Bienvenue Sur Medical Education

Dyspnée laryngée de l'adulte

Points importants

• La dyspnée laryngée est la conséquence d'un rétrécissement des voies aériennes supérieures
• Chez l'adulte les causes tumorales sont les plus fréquentes et leur évolution est souvent chronique
•  Plus rarement l'installation est rapidement progressive et doit faire évoquer une cause inflammatoire, infectieuse ou allergique
   

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Bradypnée inspiratoire
• Cornage
• Tirage sus-sternal et sus-claviculaire

Signes de gravité

• Polypnée qui remplace la bradypnée
• Sueurs
• Asthénie intense
• Troubles de la conscience

CONTEXTE

Terrain

• Intoxication mixte
• Allergie

Traitement

• Usuel ou pris récemment (allergie)

Antécédents

• Tumeur
• Chirurgie ORL
• Radiothérapie
• Chimiothérapie
• Intubation
• Trachéotomie

Facteurs favorisants

• Infection
• Prise de médicament
• Prise de repas

Circonstances de survenue

• Installation rapidement progressive (allergie, infection)
• Mode chronique (tumeur)

EXAMEN CLINIQUE

Examen du cou

• Confirme ou précise les éventuels ATCD de chirurgie cervicale
• Turgescence des veines jugulaires

Prendre la FR

PA élevée (signe de gravité)

Laryngoscopie

• Essentielle au diagnostic
• Visualise les voies aériennes supérieures
• Nécessite un miroir laryngé ou mieux un nasofibroscope qui laisse le patient en position assise et confortable et doit être réalisée par l'ORL

Examen endoscopique sous anesthésie générale

• Surtout utile pour effectuer une désobstruction des voies aériennes supérieures
• Expose au risque de ne pas parvenir à intuber ou à ventiler le patient
• Prévenir le patient du risque de trachéotomie

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• SpO₂

Signes paracliniques

IMAGERIE

• Guidée par l'examen clinique

TDM avec injection

• Apporte le plus d'éléments utiles au diagnostic
• Ne doit pas retarder la prise en charge du patient s'il existe des facteurs de gravité
   

Diagnostic étiologique

Tumeurs malignes

• Dyspnée évoluant très souvent sur un mode chronique
• Dysphonie souvent plus ancienne
• Patient > 45 ans ayant des facteurs de risque liés au tabagisme et à l'alcoolisme
• Examen du cou :
  • adénopathies métastatiques
  • déformation du cartilage thyroïde
• Laryngoscopie :
  • présence d'une tumeur sus-, sous-glottique
  • ou uniquement des cordes vocales

_410 Photo Tumeur laryngée

Tumeurs bénignes

• Plus rares
• Moins souvent dyspnéisantes
• Diagnostic évoqué par la laryngoscopie et TDM
• Causes :
  • Laryngocèles
  • Kystes
    • _411 Photo Kyste laryngé
  • Chondromes
  • Schwannomes
  • Angiomes
  • Papillomes

Paralysies laryngées

• Formes bilatérales dyspnéisantes
• Post-chirurgie
• Maladies de la glande thyroïde
• Maladies de l'oesophage cervical
• Atteintes centrales des noyaux du pneumogastrique :
  • dyspnée
  • paralysie laryngée bilatérale en fermeture
  • causes :
    • encéphalite
    • syringobulbie
    • sclérose latérale amyotrophique

Traumatisme

• Traumatismes externes :
  • rares
  • contexte évocateur
  • rechercher un emphysème SC, témoin d'une ouverture de la voie aérienne ou digestive vers le cou qui impose une réparation
• Traumatismes internes, conséquences de l'intubation :
  • peuvent provoquer :
    • une sténose
    • un granulome
      • _412 Photo Granulome laryngé
  • la dyspnée est progressive et le contexte évocateur

Corps étranger

• Plus rare chez l'adulte
• Aiguë et totalement obstructive elle est mortelle

Sténoses

• Suite à un traumatisme laryngé, rarement méconnu
• Plus souvent après une :
  • chirurgie laryngée
  • intubation prolongée
  • trachéotomie réalisée trop haut
• L'examen clinique et la TDM objectivent la sténose

Causes inflammatoires et infectieuses

• Epiglottite :
  • dysphagie associée à la dyspnée
  • contexte infectieux et d'altération de l'état général

_413 Photo Epiglottite

• Abcès rétropharyngés :
  • contexte infectieux
  • dysphagie
  • l'examen laryngoscopique confirme le diagnostic

Cause inflammatoire allergique

• Contexte :
  • après ingestion alimentaire
  • ou après piqûre d'insecte
• C'est l'oedème de Quincke associé à l'oedème facial
   

Diagnostic différentiel

Causes pulmonaire ou cardiaque

• Dyspnée soit expiratoire (asthme) soit aux deux temps

Causes oropharyngée et/ou buccale

• Voix souvent étouffée
• Examen clinique buccal précise rapidement la cause (ex : phlegmon péri amygdalien, hématomes ou abcès de plancher buccal)

Causes trachéales

• Sont inspiratoires et expiratoires sans cornage

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Voie veineuse périphérique

Respect de la position spontanément prise par le patient

Maintien de l'oxygénation

• Oxygénothérapie au masque
• Intubation endotrachéale (intubation difficile)

Traitement spécifique en fonction de l'étiologie

• Tumeurs malignes :
  • désobstruction endoscopique au laser ou trachéotomie
  • chirurgie d'exérèse
• Tumeurs bénignes :
  • chirurgie endoscopique et/ou trachéotomie (peuvent être utiles avant la poursuite de la démarche étiologique puis le traitement)
  • traitement chirurgical endoscopique ou non
• Corps étranger :
  • trachéotomie « à la volée »
  • manoeuvre de Heimlich
• Causes inflammatoires et infectieuses :
  • épiglottite :
    • antibiothérapie dirigée contre l'Haemophilus influenzae
  • abcès rétropharyngés :
    • drainage chirurgical
    • antibiothérapie
• Causes inflammatoires et allergiques :
  • corticothérapie
  • antihistaminiques
     

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

En réanimation

• Patient avec risque de décompensation secondaire de la dyspnée en particulier les causes inflammatoires et allergiques
• Dyspnée non améliorée par le traitement de première intention

En service d'hospitalisation

• Patient stable, sans risque de décompensation secondaire

ORDONNANCE DE SORTIE

• Dépend de l'étiologie
• Si un oedème secondaire est susceptible de survenir, une corticothérapie courte est souhaitable :
  • prednisone : 1mg/Kg pendant 5 jours
     

Auteur(s) : Dominique CHEVALIER, Geoffray MORTUAIRE, Eric WIEL