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Pré-éclampsie
Spécialité : gynecologie /
Points importants
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Définition :
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chez une femme non hypertendue avant la grossesse : apparition au delà de la 20e semaine d'aménorrhée d'une HTA avec PAS > 140 mmHg ou PAD > 90 mmHg associée à une protéinurie supérieure à 300 mg/j
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chez une femme hypertendue connue : apparition d'une protéinurie supérieure à 300 mg/j au-delà de la 20e semaine d'aménorrhée (protéinurie absente avant ce terme)
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Prévalence : 5 à 6% des grossesses
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La terminologie « toxémie gravidique » est abandonnée
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En dehors des situations relevant de la réanimation, la patiente qui présente une pré-éclampsie doit être confiée rapidement à un obstétricien
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Formes post-partum possibles
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
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Œdèmes d'apparition ou aggravation rapide
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Dans les formes sévères : douleur épigastrique violente, nausées, phosphènes, acouphènes, hyper-réflectivité ostéotendineuse
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Risques de souffrance foetale aiguë et d'hématome rétroplacentaire
CONTEXTE
- chez une femme non hypertendue avant la grossesse : apparition au delà de la 20e semaine d'aménorrhée d'une HTA avec PAS > 140 mmHg ou PAD > 90 mmHg associée à une protéinurie supérieure à 300 mg/j
- chez une femme hypertendue connue : apparition d'une protéinurie supérieure à 300 mg/j au-delà de la 20e semaine d'aménorrhée (protéinurie absente avant ce terme)
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
- Œdèmes d'apparition ou aggravation rapide
- Dans les formes sévères : douleur épigastrique violente, nausées, phosphènes, acouphènes, hyper-réflectivité ostéotendineuse
- Risques de souffrance foetale aiguë et d'hématome rétroplacentaire
CONTEXTE
Terrain
- Facteurs génétiques
- Primiparité
- Obésité
- Age maternel élevé
- Anasarque foetal...
Traitement usuel
- Clonidine éventuellement complétée de nicardipine ou labétalol
- Antécédents
- Pré-éclampsie, éclampsie (la patiente, sa mère ou une soeur)
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Pathologies maternelles :
- ATCD de dysgravidie
- insulino-résistance
- thrombophilies
- affections auto-immunes
- HTA
- néphropathies chroniques
Facteurs de risque
- Primiparité
- Brève période d'exposition préalable au sperme du père
- Intervalle long entre deux grossesses
- Grossesse multiple
- Vie en altitude
- Stress physique ou psychologique
- Pathologies foetales : anomalies congénitales ou chromosomiques, anasarque
- Age > 40 ans
Circonstances de survenue
- Pathologie maternelle d'origine placentaire (notamment défaut d'invasion trophoblastique en début de grossesse)
EXAMEN CLINIQUE
- HTA gravidique (PAS > 140 mmHg ou PAD > 90 mmHg) avec protéinurie (> 300 mg/j)
- Pré-éclampsie sévère si PAS > 160 mmHg ou PAD > 110 mmHg ou atteinte viscérale (notamment le syndrome HELLP)
- Oedèmes
- Prise de poids
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Recherche de signes évocateurs d'une forme sévère annonciatrice d'éclampsie :
- céphalées intenses, frontales ou en casque
- somnolence, obnubilation
- troubles sensoriels : phosphènes, acouphènes, baisse d'acuité visuelle, amaurose transitoire
- barre épigastrique ou signe de Chaussier
- nausées, vomissements
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
- Protéinurie (> 300 mg/j ou 2+)
CIMU
- Tri 2 ou 3
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
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NFS, Plaquettes
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Ionogramme sanguin, urée et créatininémie
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Uricémie
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Hémostase : TP, TCA et fibrinogène
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Bilan hépatique
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ECBU et protéinurie des 24 heures
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Formes simples :
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protéinurie > 300 mg/j
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uricémie > 350 µg/L
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transaminases augmentées
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plaquettes < 150 G/L
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Formes sévères :
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protéinurie > 3,5 g/j
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transaminases très élevées (x 3)
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plaquettes < 100 G/L
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créatininémie > 100 µmol/L
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diurèse < 20 mL/h
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hémolyse
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CIVD
IMAGERIE
- protéinurie > 300 mg/j
- uricémie > 350 µg/L
- transaminases augmentées
- plaquettes < 150 G/L
- protéinurie > 3,5 g/j
- transaminases très élevées (x 3)
- plaquettes < 100 G/L
- créatininémie > 100 µmol/L
- diurèse < 20 mL/h
- hémolyse
- CIVD
Evaluation de la vitalité foetale
- Cardiotocographie à la recherche d'un tracé aplati ou aréactif voire des ralentissements traduisant une souffrance foetale
- Echographie obstétricale pour apprécier la croissance foetale (biométrie), le « bien être foetal » (score de Manning) et évaluer la quantité de liquide amniotique
- Doppler obstétrical permet la mesure des flux sanguins évaluant la circulation foetale et placentaire
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER
Stabilisation initiale
- Remplissage vasculaire : Ringer-lactate 300 à 500 mL en 30 min (pas d'albumine) avant le traitement antihypertenseur
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Antihypertenseurs IV pour maintenir une PAD entre 90 et 105 mmHg et une PAM entre 105 et 125 mmHg :
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si PAM > 140 mmHg :
- nicardipine (Loxen®) : bolus de 0,5 à 1mg puis 4 à 7 mg/h
- ou hydralazine (Nepressol®) : 5 mg/h
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si PAM < 140 mmHg :
- nicardipine (Loxen®) : pas de bolus et 1 à 6 mg/h
- ou hydralazine (Nepressol®) : 1 à 3 mg/h
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si PAM > 140 mmHg :
- Installation de la patiente en décubitus latéral préférentiellement gauche
- Oxygénation simple au masque facial (formes sévères)
- En cas de pré-éclampsie sévère, la prévention de l'éclampsie par le sulfate de magnésium est recommandée devant l'apparition de signes neurologiques (céphalées, troubles visuels, ROT polycinétiques) : bolus IV de 4 g puis 1 g/h IVSE
- En fonction du terme de la grossesse, une corticothérapie pour la maturation pulmonaire foetale doit être envisagée
Suivi du traitement
- Risque d'OAP en post-partum donc restriction hydrique et diurétiques
MEDICAMENTS
Nicardipine (Loxen®)
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Contre indications :
- hypersensibilité connue à la nicardipine
- intolérance au fructose
- Pharmacodynamie : inhibiteur calcique sélectif à effet vasculaire
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Posologie :
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si PAM > 140 mmHg :
- nicardipine (Loxen®) : bolus IV de 0,5 à 1mg puis 4 à 7 mg/h
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si PAM < 140 mmHg :
- nicardipine (Loxen®) : pas de bolus et 1 à 6 mg/h
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si PAM > 140 mmHg :
Hydralazine (Nepressol®)
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Contre indication :
- ATCD d'hypersensibilité à l'hydralazine
- Pharmacodynamie : vasodilatateur artériolaire, anti hypertenseur
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Posologie :
-
si PAM > 140 mmHg :
- hydralazine (Nepressol®) : 5 mg/h
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si PAM < 140 mmHg :
- hydralazine (Nepressol®) : 1 à 3 mg/h
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si PAM > 140 mmHg :
Surveillance
CLINIQUE
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Détection des signes annonciateurs d'une éclampsie (douleur épigastrique violente, nausées, phosphènes, acouphènes) :
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surveillance PA, FC
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surveillance FR et examen neurologique si patiente sous sulfate de magnésium
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surveillance de la vitalité foetale
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selon les valeurs de la PA : objectif PAM = 105 à 125 mmHg
PARACLINIQUE
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NFS, coagulation, hémolyse, albumine, uricémie, transaminases, vitalité foetale
Devenir / orientation
CRITERES D'ADMISSION
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En dehors d'une souffrance foetale, la patiente doit être hospitalisée selon le terme dans une maternité de type 2 (> 34SA) ou 3 (< 34SA)
CRITERES DE SORTIE
-
L'avis obstétrical est indispensable
Mécanisme / description
-
Le mécanisme n'est pas clair : c'est une pathologie maternelle d'origine placentaire (notamment défaut d'invasion trophoblastique en début de grossesse)
-
L'HTA est un symptôme d'une maladie et non sa cause, c'est un moyen d'adaptation de l'organisme maternel pour maintenir un débit utéro-placentaire correct. Le traitement antihypertenseur diminue le risque de complications maternelles mais modifie peu le pronostic foetal
Algorithme
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Algorithme : pré-éclampsie
- surveillance PA, FC
- surveillance FR et examen neurologique si patiente sous sulfate de magnésium
- surveillance de la vitalité foetale
- selon les valeurs de la PA : objectif PAM = 105 à 125 mmHg
Devenir / orientation
CRITERES D'ADMISSION
- En dehors d'une souffrance foetale, la patiente doit être hospitalisée selon le terme dans une maternité de type 2 (> 34SA) ou 3 (< 34SA)
CRITERES DE SORTIE
- L'avis obstétrical est indispensable
Mécanisme / description
-
Le mécanisme n'est pas clair : c'est une pathologie maternelle d'origine placentaire (notamment défaut d'invasion trophoblastique en début de grossesse)
-
L'HTA est un symptôme d'une maladie et non sa cause, c'est un moyen d'adaptation de l'organisme maternel pour maintenir un débit utéro-placentaire correct. Le traitement antihypertenseur diminue le risque de complications maternelles mais modifie peu le pronostic foetal
Algorithme
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Algorithme : pré-éclampsie
Algorithme
- Algorithme : pré-éclampsie
_800 Algorithme Algorithme : pré éclampsie
Bibliographie
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Société Française d'Anesthésie Réanimation. Conférence d'experts : Réanimation des formes graves de pré-éclampsie. 2000
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Moignet C, Diemunsch P, Pottecher T. Anesthésie réanimation et pré-éclampsie. Congrès SFAR 2003
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Recommandations formalisées d’experts SFAR-SFMU : urgences obstétricales extrahospitalières, 2010
Auteur(s) : Gilles BAGOU