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Blasts


Spécialité : traumatologie /

Points importants

  • Définition : le blast désigne le syndrome clinique et les lésions anatomiques provoquées par l'onde de choc survenant au décours d'une explosion
  • Son expression clinique peut être immédiate ou retardée
  • Il peut engager à tout moment le pronostic vital
  • Une otoscopie suivie si possible d'une endoscopie laryngée doivent être systématiques
  • Une otoscopie normale n'écarte pas le diagnostic
  • Un blast en milieu aérien provoque essentiellement des lésions auriculaires et pulmonaires, en milieu liquidien plutôt des lésions abdominales
  • Tout blessé par explosion doit être considéré comme blasté jusqu'à preuve du contraire
  • Les blessés par onde de choc sont fréquemment des polyblessés ou polytraumatisés

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Habituellement le blessé se présente indemne de lésions du tronc

Signes d'appels auditifs

  • Précoces et contemporains de l'explosion
  • Typiquement signes d'un traumatisme sonore banal :
    • troubles de l'audition, parfois régressifs
    • participent à la désorientation initiale

Signes d'appels respiratoires

  • Classiquement retardés de 24-48 h par rapport à l'explosion
  • D'autant plus précoces que le blast est sévère
  • Non spécifiques : hémoptysie, crépitants, toux sèche, douleur thoracique, emphysème sous-cutané

Autres signes d'appel

  • Cardiaques : douleur thoracique, insuffisance cardiaque droite et/ou gauche
  • Neurologiques : troubles de l'humeur, syndrome confusionnel, désorientation, signes de localisation, coma
  • Gastro-intestinaux : contracture, nausées, vomissement, ténesme, hématémèse, maelena, rectorragies
  • Oculaires : troubles de la vision

CONTEXTE

  • Explosion : médecine de guerre, catastrophe industrielle, terrorisme urbain
  • 3 types de blast selon le milieu où se produit l'explosion : aérien, liquidien, solidien
  • Facteurs de risque : proximité du site d'explosion ou d'une surface réfléchissante, petite corpulence, espace clos
  • Facteurs de gravité :
    • ATCD et tares associées
    • traitements en cours
    • délai de la prise en charge médicale
    • lésions associées (polytraumatisme, brûlure, ensevelissement, intoxication, irradiation...)

EXAMEN CLINIQUE

Lésions auriculaires

  • Bilatérales dans 10% des cas
  • Surdité
  • Otalgie
  • Acouphènes de timbre aigu
  • Vertige rotatoire ou instabilité
  • Otorragie peu abondante

Lésions laryngo-trachéales

  • Surviennent pour un seuil de pression proche de celui des lésions pulmonaires
  • Dyspnée
  • Dysphonie
  • Pétéchies sous-muqueuses au niveau du vestibule laryngé ou placards ecchymotiques étendus

Lésions pulmonaires

  • Lésions potentiellement les plus graves du blast
  • Typiquement superposables à une contusion pulmonaire
  • Douleurs thoraciques diffuses
  • Cyanose (sauf hémorragie ou vasoconstriction)
  • Toux sèche
  • Expectoration hématique ou hémoptysie
  • Turgescence jugulaire
  • Tachycardie
  • Tachypnée inefficace ou bradypnée
  • Utilisation des muscles accessoires
  • Signes de lutte (tirage, battement des ailes du nez, balancement thoraco-abdominal)
  • Matité à la percussion si contusion ou hémothorax
  • Crépitants diffus à l'auscultation
  • Hypersonorité tympanique, diminution du murmure vésiculaire et emphysème sous-cutané en cas de pneumothorax

Lésions abdominales

  • Contracture et défense abdominale
  • Algies testiculaires durables
  • Nausées vomissements
  • Ténesme
  • Hématémèse, maelena, rectorragie

Lésions des organes homogènes

  • Appareil cardiovasculaire :
    • symptomatologie coronarienne par embolie gazeuse intra-coronaire (point de départ = fistules alvéolo-veineuses)
    • pouls paradoxal
    • collapsus tensionnel
    • turgescence jugulaire (hémopéricarde)
    • troubles du rythme ou de la conduction
  • Lésions méningo-encéphaliques :
    • troubles de l'humeur
    • syndrome confusionnel
    • désorientation
    • signe de localisation neurologique
  • Lésions oculaires :
    • luxation du cristallin
    • ruptures iriennes, sclérales, rétiniennes ou vasculaires
    • embolies gazeuses dans l'artère centrale de la rétine
  • Lésions osseuses (blasts solidiens) :
    • fracas de membres...

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • SpO2 (risque d'aggravation secondaire)
  • ECG : microvoltage (tamponnade), troubles de la repolarisation (embolisation gazeuse intra-coronaire)
  • Hémoglobine capillaire : plaie vasculaire, hémothorax, hémomédiastin
  • Glycémie capillaire
  • Troponinémie (contusion myocardique)

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • Gazométrie artérielle : hypoxémie sévère, hypocapnie, plus rarement hypercapnie
  • NFS : hémoglobinémie

IMAGERIE

  • Radiographie pulmonaire :
    • pneumothorax
    • hémo-pneumothorax
    • hémo-pneumo-médiastin
    • épanchement péricardique
    • bulles pleurales
    • emphysème sous-cutané
    • croissant gazeux sous-diaphragmatique
  • ASP, échographie abdomino-pelvienne
  • Tomodensitométrie corps entier si possible
  • Otoscopie et/ou endoscopie laryngée :
    • rupture tympanique
    • hyperhémie
    • ecchymoses tympaniques
    • hémotympan
  • Echographie cardiaque :
    • fraction d'éjection
    • hypokinésie
    • recherche d'embolies gazeuses

Diagnostic étiologique

  • Blasts aériens
  • Blasts liquidiens
  • Blasts solidiens

Diagnostic différentiel

  • Patient polyblessé ou polytraumatisme, mais les associations lésionnelles sont possibles
  • Urgences ORL
  • Traumatismes thoraciques
  • Traumatismes abdominaux
  • Cardiopathie

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Oxygénothérapie
  • 2 VVP 14 ou 16 gauges, munies de blood-pump si choc hémorragique
  • Rétablissement de la volémie en cas de choc hémorragique (lésions associées) par macromolécules, transfusion de concentrés érythrocytaires voire amines vasopressives
  • Auto-transfusion si possible
  • Exsufflation/drainage thoracique si pneumothorax mal toléré...
  • Sans drainage préalable, ne rien appliquer d'étanche sur les plaies thoraciques (poche de colostomie drainée par une valve double de Heimlich, pansement type valve de « canard »)
  • Pansement hermétique des plaies uniquement après drainage
  • Ventilation en pression positive prudente (5 à 10 cmH2O) si nécessaire
  • Oxygénothérapie hyperbare en cas d'embolies gazeuses
  • Traitements des lésions auriculaires :
    • désinfection des plaies cartilagineuses
    • pansement gras aseptique
    • nettoyage à sec et stérile du méat acoustique externe
    • proscrire les instillations auriculaires

Suivi du traitement

  • Les pneumopathies étant fréquentes ; une antibiothérapie doit être utilisée
  • 2 situations imposent une intervention ophtalmologique urgente : la luxation du cristallin dans la chambre antérieure et l'éclatement du globe oculaire

Surveillance

CLINIQUE

  • Etat de conscience, signes de localisation neurologique, déficit moteur ou sensitif
  • Monitorage continu de la PA non invasive voire invasive (contrôle de la PAM), de la FC
  • Auscultation cardio-pulmonaire répétée, asymétrie du murmure vésiculaire, souffle vasculaire
  • Palpation abdominale
  • Diurèse

PARACLINIQUE

  • Surveillance de l'oxymétrie pulsée et de la capnométrie
  • Hémoglobinémie capillaire répétée
  • Clichés radiographiques thoraciques, abdominaux et échographie cardio-thoracique répétés

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

  • Toute suspicion de blast pulmonaire impose une admission directe en réanimation chirurgicale ou en salle de surveillance post-interventionnelle à proximité d'un service d'ORL et d'un caisson hyperbare

Mécanisme / description

  • La détonation d'une charge explosive induit une onde de pression statique très brutale responsable du syndrome clinique du blast et une onde de pression dynamique (souffle de l'explosion, ou vent du blast), responsable des effets secondaires (polycriblage par des débris divers...)
  • Des brûlures, une contamination chimique ou radioactive, l'inhalation de fumées ou les conséquences d'un ensevelissement devront être systématiquement recherchées

Bibliographie

  • Lenoir B, Pats B. Blast, in Traumatismes graves, 2001, Beydon L, Carli P, Riou B, Eds ; Arnette
  • Poncet J.-L, Kossowski M, Saissy J.-M. Blast, in Urgences médico-chirurgicales de l'adulte, 2004, Carli P, Riou B, Telion C Eds ; Arnette
     

Auteur(s) : Christelle DAGRON, Benoà®t VIVIEN