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Intoxication : cocaïne

Spécialité : toxicologie /

Points importants

• 3e substance illicite la plus consommée après le cannabis et le MDMA (3,4-méthylènedioxymétamphétamine = Ecstasy). 2% de la population française en a consommé au moins 1 fois.
• Substance à usage récréatif
• Une cause non négligeable de mort violente chez l'adulte jeune
• Fort risque d'infarctus myocardique dans l'heure qui suit l'intoxication
• Chez les body packers, un paquet seul contient plus de 10 fois la dose létale
• Association fréquente entre la dépendance à la cocaïne et une polyintoxication, polytoxicomanie (alcool, héroïne, benzodiazépines)
   

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Troubles neuro-psychiques

• Euphorie, hallucinations, bien-être, facilitation relationnelle, agressivité, anxiété
• Hypervigilance, anorexie, insomnie
• Idées délirantes
• Céphalées (hémorragie intracrânienne)

Cardio-vasculaire

• Douleur thoracique souvent atypique (symptôme le plus fréquent) de type angineuse ou pleurale

Pulmonaire

• Tachypnée

CONTEXTE

Terrain

• Le plus souvent homme de 15 à 35 ans
• 2 types d'usage :
  • récréatif
  • compulsif pouvant aboutir à une dépendance
• Prédisposition à la dépendance à la cocaïne :
  • personnalité pathologique (narcissique, antisociale)
  • troubles psychiatriques : troubles bipolaires, alcoolisme, hyperactivité et troubles de l'attention dans l'enfance.
• NB : Troubles psychiatriques souvent associés à la prise chronique de cocaïne

Antécédents

• Recherche de toxicomanie antérieure, hépatite, VIH

Circonstances de survenue

• Quelle voie d'administration (IV, nasale, orale, vaginale) ? :
  • IV : effets pharmacologiques débutent en quelques secondes ; pic d'action = 2 à 5 min ; durée d'action = 10-20 min
  • inhalation de vapeurs (crack avec pipe spéciale ) : dérivé liposoluble, biodisponibilité = 57% ; délai d'action = 8-10 sec ; pic d'action = 2-5 min ; durée d'action = 10-20 min (les prises sont souvent répétées => pics plus précoces et plus importants)
  • inhalation intranasale (poudre blanche) : dérivé hydrosoluble, délai d'action = 2-5 min ; pic d'action = 5-10 min ; durée d'action = 30 min
  • gastro-intestinale : body packers (passage en fraude de nombreux paquets minutieusement enveloppés et contenant une concentration importante de drogue [jusqu'à 10 g chacun]) ; body stuffers (ingestion à la hâte de paquets de cocaïne lors d'une arrestation, généralement en faible quantité et paquets mal enveloppés avec risque de fuite de poudre)
  • mastication de feuilles de coca : délai d'action = 10 min ; pic d'action = 30-60 min ; durée d'action = 60 min. Concentrations sanguines très inférieures à celle après cocaïne sniffée.
• Le patient a-t-il pris d'autres toxiques ?

EXAMEN CLINIQUE

Syndrome adrénergique

• Tachycardie, HTA (rechercher signes d'OAP, de dissection aortique)
• Sueurs
• Mydriase
• Hyperthermie, agitation

Pulmonaire

• Tachypnée (noter fréquence respiratoire)
• Toux
• Douleur thoracique : recherche de signes bronchitiques, infection pulmonaire, endocardite, infarctus myocardique, pneumothorax, pneumomédiastin (par barotraumatisme secondaire à l'inhalation)

Neurologique

• Agitation
• Trémulations
• Coma
• Convulsions
• AVC (par hémorragie intracrânienne, infarctus de l'artère cérébrale antérieure ou sylvienne)

Abdominal

• Recherche douleur (infarctus mésentérique surtout chez les body packers), masse palpable (paquets, toucher rectal), signes d'occlusion (+++)

Autres signes

• Fièvre (mauvais pronostic)
• Ischémie de membre (si injection intra-artérielle)
• Ulcérations cornéennes (irritation thermique et chimique)
• Brûlures oro-pharyngées (après crack)
• Rhabdomyolyse (par augmentation du tonus musculaire)
• Perforation nasale, sinusite

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

• Tachycardie sinusale ou tachyarythmies supraventriculaires
• Signes de syndrome coronarien aigu si douleur thoracique
• Troubles du rythme ventriculaires
• Effet stabilisant de membrane (élargissement du QRS...)
• Signes équivalents à un anti-arythmique Ia

Bandelette urinaire : myoglobinurie

Dépistage urinaire de la cocaïne et de ses dérivés

• Chez l'enfant suspect d'avoir été abusé
• Si suspicion d'ingestion de cocaïne chez un body packer
• Pour distinguer une paranoïa psychiatrique d'une paranoïa toxique
• Autres indications :
  • pour connaître l'épidémiologie des consommations de stupéfiants
  • pour le dossier médico-légal

Ponction lombaire post-scanner cérébral si suspicion d'hémorragie méningée.

CIMU

Tri 1 à 3 en fonction de la gravité clinique
 

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• NFS
• Ionogramme sanguin (acidose métabolique lactique, hyperkaliémie)
• Créatinine (infarctus rénal par vasospasme)
• CPK (rhabdomyolyse)
• Hyperglycémie (syndrome adrénergique)
• Troponine : si douleur thoracique ou anomalies ECG
• Prélever bilan préopératoire si body packer ou body stuffer

IMAGERIE

Rx de thorax si douleur thoracique ou dyspnée, recherchant

• Pneumomédiastin
• Pneumothorax
• Dissection aortique

ASP (chez body packers, body stuffers)

• Peut être négatif si drogue emballée dans cellophane
• Peut être positif chez les bodypackers (paquets nombreux + denses)

TDM abdominal avec lavement opaque

• Si ASP négatif
• Plus sensible
• Compte précis des boulettes,

TDM cérébral

• Si altération de la vigilance ou céphalées
• Risques d'hémorragie ou d'ischémie cérébrale
   

Diagnostic différentiel

D'UN ETAT D'AGITATION

Causes métaboliques

• Anomalies électrolytiques
• Hypoglycémie
• Hypoxémie
• Hyperammoniémie

Lésions du SNC

• Traumatisme
• AVC
• Hémorragie
• Tumeur

Cause endocrinienne

• Thyréotoxicose

Infections

• Méningo-encéphalite virale ou bactérienne

Causes toxiques

• Autres agents sympathomimétiques (amphétamines +++)
• Théophylline
• Caféine
• Antidépresseurs tricycliques
• Antihistaminiques
• Syndrome malin des neuroleptiques
• Hallucinogènes

PNEUMONIE A PNEUMOCYSTIS CARINII

Traitement

STABILISATION INITIALE

• Il peut être obligatoire de mettre le patient en contention si agitation importante, délire
• Large voie d'abord veineuse avec NaCl 0,9% > 1,5-2 L/24h + vitamine B1
• Scope
• Benzodiazépines +++
• Anti-épileptiques (clonazépam, phénobarbital voire thiopental après intubation)
• Si indiquée, intubation et ventilation mécanique avec sédation (midazolam) +/- (cas exceptionnels) curare non dépolarisant (attention à rhabdomyolyse et hyperkaliémie avec les curares dépolarisants)
• En intra-hospitalier :
  • prévenir rapidement le chirurgien viscéral et l'anesthésiste si body packer ou stuffer symptomatique à l'arrivée (syndrome occlusif, tachycardie, HTA, signes ECG) et même si patient asymptomatique (risque de fuite à tout moment)
  • prévenir rapidement le réanimateur si signes de gravité (tachycardie, HTA, convulsions, signes ECG, arrêt cardiaque)

SUIVI DU TRAITEMENT

BZD (diazepam 5-10 mg IVL renouvelable toutes les 5 min) en première intention si

• Agitation ou tremblements, hyperthermie maligne
• HTA, tachycardie

Lutte contre l'hyperthermie

• Méthode d'évaporation-convection (refroidissement externe)
• Important de baisser la T° < 39°C dans les 20 min
• Réhydratation agressive
• Antipyrétique type paracétamol (perfalgan 1g en 20 min en perfusion IV)

Rhabdomyolyse

• Réhydratation au NaCl 0,9%
• Alcalinisation avec bicarbonates 1,4%

Douleur thoracique

• BZD (diminue la consommation d'O₂ myocardique)
• Aspirine
• Morphine titrée IV
• Dérivés nitrés
• Pas de beta-bloquant (pour ne pas exacerber les effets alphamimétiques de la cocaïne)

HTA / tachycardie

• Utiliser en première intention les BZD
• Si insuffisant, alpha-beta-bloquants (labétolol IV) ou inhibiteurs calciques (nicardipine)
• Dérivés nitrés ou nitroprussiate en dernier recours
• Tachycardie à complexes larges => bicarbonate de sodium 8,4% (1-2 mEq/kg IVL, débit libre, à répéter si non affinement QRS, y associer 2 g de KCl /250 mL)

Body packers / stuffers

• Charbon activé pour body stuffer asymptomatique ou vu dans les 2 premières heures
• Pas d'endoscopie car rupture possible des paquets
• Si asymptomatique : huile de paraffine voire lavement au PEG (polyéthylène glycol)
• Demande d'avis spécialisé chirurgical si symptomatique d'emblée

MEDICAMENTS

• Charbon activé (carbomix 1-2 g/kg jusqu'à 90 g dans 250 mL d'eau)
• Diazepam 5-10 mg IVL renouvelable toutes les 5 min
• Labétolol (Trandate®) 1 mg/kg en 1 min à répéter si besoin puis 0,1 mg/kg/h à titrer selon PA
• Clonazépam (Rivotril®) 1 mg IV à renouveler si besoin
• Huile de paraffine 10-20 mL 6 fois /j jusqu'à évacuation de toutes les boulettes (obtention de 2 selles sans boulettes)
• Nicardipine (Loxen®) : 1-4 mg/h à adapter à la PA
• Nitroprussiate : 0,3 µg/kg/min IVSE à titrer (débit max : 10 µg/kg/min)
• Phénobarbital 20 mg/kg (dose de charge) IV 20 min puis 2-5 mg/kg/j IV
• Polyéthylène glycol : 4 litres per os sur 4 heures jusqu'à évacuation intestinale complète
• Thiamine (vitamine B1) : 100 mg IV ou IM
• Trinitrine : 10-100 µg/min IVSE
• Eviter :
  • halopéridol, dropéridol, phénothiazines car sont anticholinergiques et limitent les sueurs qui favorisent la défervescence
     

Surveillance

CLINIQUE

• Conscience, T°, FR (BZD), PA, FC, douleurs thoraciques / h
• Scope
• ECG
• Selles dans bassin : après lavement, garder les paquets déféqués :
  • pour la police (si patient en garde à vue)
  • ou pour le pharmacien (si patient venu de lui-même ou amené par les secours sans déclaration aux forces de l'ordre)
     

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

• Transport aux urgences pour surveillance si aucun signe de gravité clinique et électrique
• Transport en réanimation dans les autres cas

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d'admission en réanimation

• Troubles de la conscience, convulsion, état de mal convulsif
• FC > 100 bpm, PAD > 120 mmHg ou HoTA
• Troubles du rythme, élargissement des QRS
• Fièvre
• Ischémie myocardique avec douleur thoracique persistante, troponine élevée
• Body stuffers ou body packers symptomatiques

Critères de sortie du SAU

• Etat de conscience et signes vitaux normaux après 6 heures d'observation
• Body packers ou body stuffers ayant expulsés tous leurs paquets (2 selles sans boulettes) ou sans signe clinique de toxicité après 12 heures d'observation.
   

Mécanisme / description

• Cocaïne : alcaloïde extrait de la feuille de coca
• Chlorhydrate de cocaïne : obtenu par précipitation des extraits de coca par le carbonate de sodium et mis en solution chlorhydrique
• Crack : chlorhydrate de cocaïne + bicarbonate de soude (= cocaïne base-free)
• Métabolisme :
  • dégradation hépatique (métabolisée en norcocaïne, sympathomimétique actif) et plasmatique (métabolisée en ecgonine methyl ester, potentiellement neuroprotecteur)
  • hydrolyse non enzymatique formant du benzoïl ecgonine, vasoconstricteur, principal métabolite urinaire.
  • métabolisme cholinestérasique
  • demi-vie d'élimination : 1 heure
  • franchit la barrière placentaire
• Pharmacodynamie :
  • sympathomimétique par libération de dopamine (=> excitation du SNC avec agitation), noradrénaline (=> vasoconstriction et HTA), adrénaline (=> augmentation de la contractilité myocardique, tachycardie) et sérotonine au niveau de la synapse terminale
  • de plus, inhibition de la recapture de ces neurotransmetteurs
  • anesthésique local par blocage de l'entrée de sodium au niveau des canaux sodiques neuronaux et cardiaques (si surdose) (=> équivalent d'un antiarythmique Ia => troubles de conduction myocardique)
  • effet stabilisant de membrane
     

Bibliographie

• Mendelson JH, Mello NK. Management of cocaine abuse and dependence. N Engl J Med. 334 ;963-72, 1996.
• Mégarbane B, Ekherian JM, Couchard AC, Goldgran-Toledano D, Baud F. La chirurgie au secours des body packers. Ann Fr Anesth Reanim 23:495-8, 2004
• de Prost N, Lefebvre A, Questel F, Roche N, Pourriat JL, Huchon G, Rabbat A. Prognosis of cocaine body-packers. Intensive Care Med 31:955-8, 2005
• Traub SJ, Hoffman RS, Nelson LS. Body packing--the internal concealment of illicit drugs. N Engl J Med 349:2519-26, 2003

 

Auteur(s) : Patrick PLAISANCE, Bruno MEGARBANE