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Asthme aigu de l'enfant

Enfant
Spécialité : pediatrie / pneumologie /

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Dyspnée

CONTEXTE

Terrain

• Atopique, allergique
• Milieu défavorisé

Antécédents

• Crises antérieures
• ATCD d'hospitalisation (salle, réanimation)

Traitement

• Traitement de fond de l'asthme
• Recherche d'un traitement récent (surtout allergique)

Facteurs de gravité

• ATCD d'hospitalisation en réanimation
• Durée d'évolution des symptômes
• Consommation thérapeutique
• Contexte familial peu fiable
• Crise ressentie comme inhabituelle
• Crise déclenchée par l'alimentation

EXAMEN CLINIQUE

Pulmonaire

• FR
• Signes de lutte
• Sibilants
• Thorax bloqué en inspiration
• Difficulté à parler
• Cyanose

Cardiovasculaire

• Tachycardie

Neurologique

• Agitation
• Somnolence

SIGNES PARACLINIQUES SIMPLES

DEP (Peak Flow) chez un enfant formé à son utilisation

• A faire en l'absence de bronchospasme intense
• Généralement à partir de l'âge de 6-7 ans
• 3 mesures de suite, retenir la meilleure
• La courbe des valeurs normales de DEP est indicative, mais la référence est le meilleur chiffre connu au domicile à l'état stable

Signes paracliniques

• Evaluation de la gravité d’une crise d’asthme

_773 Tableau Evaluation de la gravité d'une crise d'asthme

Diagnostic étiologique

• Infection respiratoire virale (cause la plus fréquente)
• Exposition à un allergène (poils de chat, aspirine, coton, détergent, graines...)
• Exercice physique
• Air froid et sec, air pollué
• Changements de temps
• Taux d'hygrométrie important

Diagnostic différentiel

• Anaphylaxie
• Bronchiolite
• Ingestion ou inhalation de corps étranger
• Syndrome d'hyperventilation, panique
• Pneumonie, bronchite

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Crise d'asthme modérée

• Faire 1 nébulisation de bronchodilatateurs sous 3-6 L/min d'O₂
  • Ventoline® unidose 1,25 mg / 2,5 mg / 5 mg dilués dans NaCl 0,9% QSP 4mL
  • ou, si SpO₂ = 95%, faire Ventoline® spray 100µg avec chambre d'inhalation :
    • 1 bouffée / 2 kg de poids (maximum 10 bouffées)
• Si stabilité clinique + DEP > 75% du meilleur connu + SpO₂ = 95% :
  • le patient peut revenir à domicile
• Si réponse clinique insuffisante ou SpO₂ < 95 % ou DEP < 75% :
  • (re)faire 2 nébulisations à 20 min d'intervalle de béta2
  • corticothérapie orale : 2 mg/kg de Solupred® (max 60 mg)
• Si réponse clinique insuffisante ou SpO₂ < 95 % ou DEP < 75% :
  • 3 nébulisations de béta2 ± Atrovent® (1/2)
• Si réponse clinique insuffisante ou SpO₂ < 95 % ou DEP < 75% :
  • nébulisation toutes les 3 à 4 heures
  • corticothérapie orale
• Si absence d'amélioration :
  • sulfate de magnésium (SO₄Mg)

Crise d'asthme sévère

• Faire 3 nébulisations de bronchodilatateurs sous 3-6 L/min d'O₂
  • - Ventoline® unidose 1,25 mg / 2,5 mg / 5 mg + Atrovent® : 0,25 mg (1 nébulisation/2) si âge > 2 ans
  • - dilution avec NaCl 0,9% (volume total = 4mL)
• Corticothérapie orale ou IV : 2 mg/kg équivalent prednisone immédiatement
• Si stabilité clinique + DEP > 75% du meilleur connu + SpO₂ > ou = 95% : surveillance 2 heures puis retour à domicile
• Si réponse clinique insuffisante ou SpO₂ < 95 % ou DEP < 75% :
  • refaire 3 nébulisations à 20 min d'intervalle de béta2 + Atrovent® 1 fois sur 2 si âge > 2ans
• Si réponse clinique insuffisante ou SpO₂ < 95 % ou DEP < 75% :
  • 3 nébulisations de béta2 + Atrovent® (max 3/j) puis nébulisation toutes les 3 heures
  • corticothérapie orale ou IV
• Si absence d'amélioration => nébulisations en continue puis SO₄Mg IV

MEDICAMENTS

Bronchodilatateurs de courte durée d'action

• Ventoline® spray : 100 µg/bouffée + chambre d'inhalation : Babyhaler®, vortex®
• Béta2 mimétiques en suspension pour aérosol :
  • Ventoline® unidose de 2,5 mL dosée à 1,25 mg de 0-15 kg; 2,5 mg de 16-33 kg; 5 mg > 33 kg
  • Bricanyl® 2mL = 5 mg (1 gtte/kg, mini 10, maxi une ampoule)
• Bricanyl® injectable SC : 1 mL = 0,5 mg (0,1-0,2 mL/10 kg si > 2ans)
• Salbutamol fort IV : 5 mL = 5 mg = 5000 µg (si crise sévère résistante aux nébulisations et SO₄Mg)
  • posologie initiale = 0,5 à 1 µg/kg/min
  • posologie augmentée par palier de 0,5 µg/kg/min en fonction de la réponse (posologie maximale = 2,5 µg/kg/min)
  • indications :
    • hypercapnie ou signes d'épuisement respiratoire
    • non réponse au traitement d'attaque bien conduit
    • oxygénodépendance > 6 L/min en masque haute concentration
• Anticholinergiques :
  • Atrovent® enfant (2mL = 0,25 mg, adulte 2 mL = 0,5 mg)
  • peut renforcer l'action des béta2, à utiliser dans les crises sévères et chez les enfants de plus de 2 ans
  • rythme : 1 nébulisation/2 puis max 3 par 24 heures

Corticothérapie = 2 mg/kg/j équivalent prednisone maximum 60 à 80 mg

• Solupred® : 2 mg/kg/j en 1 à 2 prises orales par jour
  • galénique : comprimé à 5 mg et 20 mg, solution buvable à 1 mg/mL
• Célestène® oral (aucune étude n'a reconnu son efficacité) :
  • 20 gttes/kg/j = 1,3 mg/kg/j équivalent prednisone
  • 30 gttes/kg/j = 2,0 mg/kg/j équivalent prednisone
• Solumédrol® IV :
  • dose de charge de 2 mg/kg non obligatoire, tenir compte de la dose orale déjà donnée puis 0,5mg/kg/6 heures en IVL, dose maximale 60-80 mg/j

Traitements adjuvants

• Oxygénothérapie objectif SpO₂ > 94%
• Hydratation 2 L/m²/j par soluté B26 ou polyionique G5% (NaCl = 4 g/L ou 68,4 mmol/L) 
• KCl (le salbutamol peut entraîner une hypokaliémie) :
  • 1 litre de B26 apporte 2 g de KCl soit 26,8 mmol
  • 100 mL/kg/j de B26 apportent 2,7 mmol/kg/j de K+
  • si nécessaire, ajouter 1 à 2 mmol/kg de K+ dans la perfusion de 24h en utilisant du KCl à 7,46 % (1 mL = 1 mmol)
• Mopral® (1 mg/kg/j) si Solumédrol® IV (1 mg/kg/j, maxi 20 mg) et/ou salbutamol IV
• Kinésithérapie respiratoire pas en urgence et selon contexte
• Antibiothérapie si infection fortement suspectée, documentée (amoxicilline ou josamycine, action sur pneumocoque et/ou mycoplasme)

Surveillance

CLINIQUE

• Scope avec SpO₂, FR et FC en continu
• Coloration, sueurs, angoisse, PA
• Débit d'oxygène, étanchéité du système
• Nébulisation en position assise
• Signes de lutte et amplitude thoracique

PARACLINIQUE

• Ionogramme sanguin (kaliémie)

Devenir / orientation

CRITERES DE SORTIE

• DEP > 60 %
• SpO₂ > 94%
• FR normale
• Absence de signes de lutte
• Pour les enfants en âge de parler : pas de sensation de dyspnée
• Bonne compréhension des parents des signes de gravité et du traitement
• Disponibilité des médicaments
• Possibilité de retour rapide à l'hôpital si besoin
• Stable 1 heure après la dernière nébulisation

ORDONNANCE DE SORTIE

• Bronchodilatateur spray ou poudre inhalée :
  • 2 bouffées x 4/j pendant 4 jours puis 2 bouffées x 3/j pendant 4 jours
• Corticothérapie orale 3 à 5 j si plus d'1 nébulisation nécessaire :
  • 2 mg/kg/j de Solupred®

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Réexpliquer les techniques d'inhalation + école de l'asthme pour les plus de 3 ans

Algorithme

• Algorithme : crise d'asthme modérée chez l'enfant

_774 Algorithme Algorithme : crise d'asthme modérée chez l'enfant

• Algorithme : crise d'asthme sévère chez l'enfant

_775 Algorithme Algorithme : crise d'asthme sévère chez l'enfant

Auteur(s) : Jean-Christophe MERCIER