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Fractures : rotule

Spécialité : traumatologie /

Points importants

• Tout choc direct sur la rotule doit faire éliminer une fracture de la rotule

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Douleur ++ localisée à la rotule lors de la mobilisation de l'articulation du genou
• L'impotence fonctionnelle peut être totale

CONTEXTE

Circonstances de survenue

• Il s'agit souvent d'un choc direct sur la rotule

EXAMEN CLINIQUE

Inspection

• Rechercher un hématome en regard de la rotule : «gros genou tuméfié»
• Recherche de lésions cutanées à la face antérieure du genou (fracture ouverte)

Palpation

• Recherche d'une dépression transversale en regard de la rotule ou/et un déficit d'extension actif du genou signant une fracture transversale avec diastasis inter-fragmentaire

Signes paracliniques

RADIOGRAPHIE

• Les radiographies doivent comporter systématiquement des défilés à 30° car la fracture peut passer inaperçue sur l'incidence de face ou de profil

Diagnostic étiologique

On distingue

• Les fractures transversales :
  • plus ou moins complexes
  • elles interrompent l'appareil extenseur
  • entraînant un déficit d'extension active

_483 Photo Fracture transversale de la rotule avec 3e fragment intermédiaire

• Les fractures sagittales :
  • elles n'entraînent pas de déficit de l'extension du genou

_484 Photo Fracture sagittale de la rotule : incidence de face

_485 Photo Fracture sagittale de la rotule : vue aérienne (défilé) de la rotule

• Les fractures parcellaires :
  • il faut faire attention à la luxation spontanément réduite de la rotule (cf. Luxation traumatique de la rotule)
  • les autres types de fractures sont plus rares et s'accompagnent volontiers de lésions cutanées en regard

Diagnostic différentiel

• Patella bipartita :
  • diagnostic différentiel relativement fréquent (d'où l'intérêt de faire des clichés comparatifs car il s'agit souvent d'une anomalie bilatérale)

_486 Photo Patella bipartita

Traitement

TRAITEMENT INITIAL

Avant la radio

• Traitement de la douleur dès l'accueil
• Co-analgésie :
  • Protocole RICE : patient sur un brancard, membre à l'horizontal (interdiction de fléchir le genou +++)
  • immobilisation au mieux avec sac de sable ou orthèse d'immobilisation

Après la radio

• Fractures transversales ou complexes :
  • déplacées : traitement chirurgical
    • _487 Photo Ostéosynthèse par un hauban sur 2 broches de la fracture transversale de la rotule : incidence de face
    • _488 Photo Ostéosynthèse par un hauban sur 2 broches de la fracture transversale de la rotule: incidence de profil
  • non déplacées : traitement orthopédique avec immobilisation dans un plâtre

_489 Photo Fracture non déplacée de la rotule pouvant bénéficier d'un traitement orthopédique : incidence de face

_490 Photo Fracture non déplacée de la rotule pouvant bénéficier d'un traitement orthopédique : incidence de profil

_881 - - - Plâtre cruro-pédieux

• Fractures sagittales :
  • déplacées : traitement chirurgical (vissage ou hauban)
  • non déplacées : traitement fonctionnel (attelle amovible)
• Si plaie atteignant le périoste dans les fractures non déplacées, demander l'avis du chirurgien orthopédique :
  • faire parage de la plaie
  • SAT-VAT
• Si chirurgie :
  • laisser à jeun
  • bilan préopératoire
  • pose d'une VVP

MEDICAMENTS

• Antalgiques de palier 1 ou 2, fonction de l'intensité douloureuse mesurée par EN ou EVA
• ± AINS
• Antibiothérapie si fracture ouverte : Augmentin® 1 g IV en l'absence de contre-indication

Surveillance

• Réévaluation de la douleur

Devenir / orientation

CRITERES D'HOSPITALISATION

• Indication chirurgicale du trait de fracture
• Impotence fonctionnelle due à la douleur

CRITERES DE SORTIE

• Traitement non chirurgical
• Station debout possible

ORDONNANCE DE SORTIE

Fractures transversales ou complexes non déplacées

• Immobilisation dans un plâtre pour 45 jours

Fractures sagittales non déplacées

• Attelle amovible
• Antalgiques ± AINS
• HBPM si appui impossible
• Ordonnance de cannes anglaises si indiqué
• Antibiothérapie par Augmentin® 1 g x 3 pour 8-10 jours

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Protocole RICE
• Faire des contrôles radiographiques dans les 8-10 jours pour s'assurer de l'absence d'un déplacement secondaire de la fracture qui pourrait être sanctionné par une chirurgie.

Bibliographie

• Traumatologie à l'usage de l'urgentiste. Sous la direction de Dominique Saragaglia. Editions Sauramps Médical. 2004

Auteur(s) : Jean-Jacques BANIHACHEMI, Dominique SARAGAGLIA