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Lombalgies

Spécialité : rhumatologie / symptômes /

Points importants

• Problème de santé publique
• La lombalgie aiguë est définie par un délai d'évolution inférieur à 3 mois
• Douleur n'irradiant pas au-delà du pli fessier
• Différencier une lombalgie commune d'une lombalgie symptomatique :
  • fracturaire
  • infectieuse
  • inflammatoire
  • tumorale

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Fièvre
• Altération de l'état général, asthénie
• Perte de poids

Spécifique

• Trajet et irradiation de la douleur
• Rythme de la douleur :
  • lombalgie mécanique (lombalgie commune) :
    • calmée par repos et antalgiques
    • augmentée par efforts et en fin de journée
    • non insomniante
  • lombalgie inflammatoire (lombalgie symptomatique) :
    • mal soulagée par repos et antalgiques
    • insomniante
    • dérouillage matinal
    • parfois associée à une fièvre, altération de l'état général

CONTEXTE

Terrain

• Lombalgie commune : âgé de 20 à 50 ans
• Lombalgie symptomatique : âgé de moins de 20 ans ou plus de 55 ans

Traitement usuel

• Corticothérapie au long court (facteur favorisant de tassement ostéoporotique)

Antécédents

• Lombalgiques : épisodes récidivants (en faveur de lombalgie commune)
• Néoplasiques (myélome, lésion secondaire : sein, prostate, thyroïde, poumon, rein)
• Ostéoporose
• Maladie de système
• Toxicomanie
• Tuberculose

Facteurs de risque

• Surcharge pondérale
• Ostéoporose
• Port chronique de charge lourde (professionnel)

Circonstance de survenue

• Effort
• Port de charge lourde
• Traumatisme

EXAMEN CLINIQUE

• EVA ou EN, Température, FC, PA
• Modification de la courbure : cyphose, scoliose, hyperlordose
• Contracture paravertébrale
• Points douloureux sur le rachis
• Signe de la sonnette (absent dans la lombalgie commune)
• Mobilité active et passive : distance main-sol, indice de Schober, inclinaison, rotation du tronc
• Une contracture et raideur dans tous les plans = signe d'alerte
• Sciatalgie (Lasègue)
• Syndrome de la Queue de Cheval :
  • syndrome déficitaire neurologique sensitif ou moteur des membres inférieurs
  • abolition des réflexes
  • troubles sphinctériens
  • anesthésie en selle
• Recherche diagnostic différentiel : masse battante abdominale, souffle aortique, contact lombaire

DIFFERENCIER LOMBALGIE COMMUNE ET LOMBALGIE SYMPTOMATIQUE

Lombalgie commune ou mécanique

• Début brutal
• Déclenchée par port de charge lourde ou inclinaison
• Episodes récidivants
• Douleur limitée
• Pas d'irradiation
• Bon état général
• Améliorée par le repos
• Douleur aggravée par les mouvements
• Examen clinique :
  • mouvements asymétriques du rachis
  • pas de déficit neurologique

Lombalgie symptomatique ou inflammatoire

• Début insidieux
• Douleur sévère et progressive
• Non soulagée par le repos et antalgiques
• Douleur nocturne continue
• Raideurs matinales
• Localisée à plusieurs niveaux rachidiens
• Altération de l'état général
• Evolution > 3 mois
• ATCD à risque
• Examen clinique :
  • fièvre possible
  • contracture, raideurs dans tous les plans
  • signe de Schober < 4 cm
  • déficit neurologique éventuel

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• BU (pour éliminer une pyélonéphrite ou colique néphrétique)
• ECG (diagnostic différentiel)

CIMU

• Tri 3

Signes paracliniques

BIOLOGIE

Pour la lombalgie commune aucune biologie n'est nécessaire

Pour la lombalgie symptomatique

• NFS (hyperleucocytose, anémie)
• Ionogramme sanguin (Hyperprotidémie)
• Calcémie-phosphorémie (hypercalcémie, hyperphosphorémie)
• CRP (syndrome inflammatoire)
• PSA (Prostate Specific Antigen)
• Protéinurie, électrophorèse des protéines plasmatiques (myélome)

IMAGERIE

Lombalgie commune

• Pas d'examens dans les 7 premières semaines d'évolution sauf si absence d'évolution favorable

Lombalgie symptomatique

• Radiographie lombaire face et profil :
  • les signes d'alerte :
    • asymétrie du tassement vertébral
    • recul du mur postérieur
    • effacement de la corticale ou d'un pédicule
  • signes en faveur d'un tassement ostéoporotique :
    • tassement cunéiforme
    • épargne le mur postérieur
  • signe en faveur d'une spondylodiscite :
    • radio normale au début
    • pincement discal diffus
    • érosions
    • condensation du plateau discal
    • abcès paravertébral
• IRM en urgence si déficit neurologique

Diagnostic différentiel

• IDM postérieur
• Dissection aortique
• Anévrysme de l'aorte abdominale
• Pyélonéphrite
• Epigastralgies
• Douleurs de pancréatite
• Endométriose
• Maladies de l'ovaire

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Mise en condition avec traitement de la douleur essentiellement

Suivi du traitement

• Montée en puissance des antalgiques en fonction de l'EVA ou l'EN

MEDICAMENTS

• Antalgiques palier 1, 2 voire 3 :
  • palier 1 : paracétamol 1 g x 4/j IV ou PO
  • palier 2 : association paracétamol/tramadol (Ixprim® 1 cp x 4/j) PO ou néfopam (Acupan®) 1 amp x3/j en IVL ou encore tramadol forme LP (Ex : Topalgic LP ®100 mg ou 150 mg x 2/j)
• Dans les lombalgies mécaniques :
  • AINS cure courte en dehors de toute contre-indication : kétoprofène (Bi-profénid®) LP 100 mg/jour pendant 7 j
• Myorelaxant à visée sédative :
  • tétrazépam (Myolastan®) 1 cp à prendre le soir au coucher PO

Surveillance

CLINIQUE

• EVA ou EN, PA (anti-inflammatoires), signes neurologiques

PARACLINIQUE

• Néant sauf indication particulière

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• Lombalgie aiguë hyperalgique
• Hypercalcémie
• Syndrome septique ou inflammatoire
• Tassement vertébral post-traumatique avec recul du mur postérieur (avis orthopédiste pour éventuel corset plâtré)
• Syndrome déficitaire neurologique (grande garde neurochirurgie)
• ATCD à risque

CRITERES DE SORTIE

• Lombalgie commune (mécanique) non compliquée

ORDONNANCE DE SORTIE (lombalgie commune)

• Traitement pour 6 jours à réévaluer par médecin traitant
• Paracétamol 1 g toutes les 6h
• Bi-profenid® : 1 cp matin et soir au milieu des repas
• Myolastan® : 1 cp le soir au coucher
• Eventuellement ceinture lombaire

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Repos mais sans excès
• Lutte contre surcharge pondérale
• Positions ergonomiques (favoriser flexion des membres inférieurs)
• Kinésithérapie lombaire dans un second temps mais pas en aigu

Bibliographie

• Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois mois (HAS février 2000)
• Imagerie dans la lombalgie commune de l'adulte (HAS Décembre 1998)
• Médecine Interne : Principes et Pratiques (Davidson)

Auteur(s) : Nora OULED, Sarah ENSER