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Tuberculose

Spécialité : infectieux / pneumologie /

Points importants

• La tuberculose demeure une maladie d'actualité
• Le diagnostic, le traitement et la surveillance sont standardisés
• L'OMS estime à 9,2 millions le nombre de nouveaux cas de tuberculose en 2006 (1,7 millions de décès) et la tuberculose reste la 5e cause de décès dans le monde
• En France, l'incidence est de 9,2 cas pour 100 000 habitants
• En Ile-de-France et en Guyane, l'incidence est 3 fois plus importante et est respectivement de 20,8 et 32,5 pour 100 000 habitants
• La tuberculose est une maladie contagieuse, à transmission interhumaine, à déclaration obligatoire et fait partie des ALD au titre de l'ALD 29
• Diagnostic « Gold Standard » : isolement et identification de M. Tuberculosis

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Asthénie, anorexie, fièvre prolongée
• Altération de l'état général
• Sueurs nocturnes

Pulmonaires

• Toux chronique
• Dyspnée
• Expectoration sale
• Hémoptysie
• Douleur thoracique

Extra-respiratoires

• Dépendent de l'organe atteint

CONTEXTE

Antécédents

• Notion de contage ou de voyage en pays d'endémie tuberculeuse dans les deux années précédentes
• Groupes à risque :
  • les migrants en provenance des pays de forte prévalence (pays d'Afrique, Asie du sud est)
  • les personnes sans domicile fixe
  • les personnes infectées par le VIH
  • les détenus
  • les personnes âgées (signes généraux le plus souvent discrets)

Circonstances de survenue

• Début souvent progressif
• Importance des signes associés (fièvre, douleur thoracique, AEG, ...)

EXAMEN CLINIQUE

Signes généraux

• Souvent présents quelque soit la localisation
• Le signe le plus fréquent est la perte de poids involontaire dans un contexte d'asthénie, d'anorexie et de sueurs nocturnes

Examen pleuro-pulmonaire

• Non spécifique
• Râles bronchiques
• Crépitants en cas de saignement
• Souffle tubaire en cas de pneumonie tuberculeuse
• Syndrome pleurétique si épanchement pleural avec diminution des vibrations vocales à la palpation, matité à la percussion et diminution du murmure vésiculaire à l'auscultation
• La toux est souvent au premier plan dans les tuberculoses pulmonaires

Examen cardio-vasculaire

• Tachycardie si fièvre
• Frottement péricardique si atteinte péricardique

Examen neurologique

• Céphalées
• Syndrome méningé
• Atteinte des paires crâniennes
• Coma en faveur d'une atteinte neurologique

Examen ostéo-articulaire

• Douleurs rachidiennes
• Arthrites

Examen urogénital

• Lombalgies
• Pyurie, dysurie

Examen des aires ganglionnaires

• Adénopathies asymétriques peu douloureuses de tailles variables

Examen cutané

• Erythème noueux avec des lésions cutanées et sous-cutanées à type de nodules sous une peau érythémateuse et douloureuse et kératoconjonctivite phlyctenulaire au niveau ophtalmologique évocateurs d'une primo-infection tuberculeuse

Signes de gravité

• Insuffisance respiratoire
• Défaillance hémodynamique
• Confusion
• Coma

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

SpO₂ : basse si extension pulmonaire importante

ECG : Recherche de signe de péricardite associée

Présentations cliniques particulières

• Miliaire tuberculeuse :
  • forme rare mais sévère de tuberculose
  • se caractérise par une dissémination hématogène du bacille
  • responsable :
    • d'une fièvre isolée
    • de symptômes respiratoires à type de toux sèche et de dyspnée évoluant vers un tableau de détresse respiratoire
• Tuberculose médullaire :
  • localisation grave avec une fréquence particulière en cas de miliaire tuberculeuse
• Tuberculose méningée :
  • complication grave dont le diagnostic doit être établi le plus précocement possible
• Mal de Pott :
  • spondylodiscite tuberculeuse
  • souvent associée à une atteinte vertébrale et à des abcès froids qui peuvent fuser le long des gaines à distance du foyer initial
  • la complication majeure est la compression médullaire
• Pneumonie tuberculeuse :
  • forme grave, riche en bacilles et trompeuse par son aspect évoquant une pneumonie à germe banal (c'est la résistance à un premier traitement antibiotique banal qui fait le plus souvent évoquer le diagnostic)
• Primo infection tuberculeuse :
  • quand elle est symptomatique, les manifestations révélatrices peuvent être respiratoires avec toux et syndrome fébrile, associées ou non a un fléchissement de l'état général
  • diarrhée (typhobacillose de Landouzy)
  • érythème noueux ou une kératoconjonctivite

CIMU

• Tri : 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Hémogramme

• En cas de tuberculose médullaire, on peut observer : myélémie, anémie, lymphopénie, thrombopénie voire une aplasie

Transaminases, bilirubine, phosphatases alcalines et gamma GT

• Les transaminases sont augmentées en cas d'atteinte hépatique

Créatininémie, natrémie, uricémie

Sérologie de dépistage VIH

• Proposée systématiquement compte tenu du fait de la comorbidité

Ponction lombaire

• Indispensable pour le diagnostic de tuberculose méningée

IMAGERIE

Radiographie pulmonaire face et profil

• Nécessaire pour tous les patients, y compris dans une forme extra-pulmonaire
• La tuberculose pulmonaire donne typiquement des images nodulaires souvent associées à des images cavitaires siégeant dans les lobes supérieurs ou dans le segment apical du lobe inferieur
• Des images excavées à parois épaisses traduisent en général une tuberculose active et contagieuse
• Des micronodules de même taille et diffus aux 2 champs pulmonaires évoquent une miliaire tuberculeuse
• Epanchement pleural associé dans moins d'un cas sur deux à une image pulmonaire évocatrice
• Nodule pulmonaire correspondant au chancre d'inoculation dans la primo infection tuberculeuse

Scanner thoracique

• Réservé aux formes complexes, à discuter dans les tuberculoses ganglionnaires, les atteintes pleurales complexes ou chez l'enfant
• Oriente le diagnostic d'une miliaire tuberculeuse

Imagerie extra thoracique

• Scanner cérébral dans la tuberculose méningée
• Mal de Pott : le scanner et l'IRM permettent de bien préciser les lésions et les complications neurologiques présentes ou à redouter

AUTRES

Bilan bactériologique

• Microscopique et culture :
  • en cas de suspicion de tuberculose respiratoire : sur 3 prélèvements, en privilégiant les produits d'expectoration spontanée. En cas de difficulté d'expectoration, la recherche est menée sur le contenu gastrique (tubages gastriques)
  • après 3 prélèvements négatifs, la recherche est menée au cours d'une fibroscopie bronchique (aspiration des secrétions bronchiques) suivie de 3 tubages gastriques
• Dans les formes extra-pulmonaires :
  • urines : 3 recherches successives seront pratiquées à partir d'un recueil matinal d'urines concentrées
  • méningite tuberculeuse : prélèvement du LCR par ponction lombaire (PCR, mise en culture)
  • tuberculose miliaire : hémoculture, les biopsies hépatiques et médullaires s'avèrent très rentables
  • tuberculose ostéomédullaire : biopsie médullaire
  • tuberculose ganglionnaire : exérèse pour anatomopathologie ou ponction avec mise en culture
  • autres localisations (plèvre, péritoine, bronche, os, péricarde, foie, etc.) : ponction ou biopsie

Intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine

• Injection de 5U tubertest, injection intradermique exsangue, mesure de l'induration à 72h
• Seuil de positivité = 5mm en France
• Interprétation fonction du résultat d'IDR antérieure, vaccination BCG, statut immunitaire

Dosage sanguin de l'interféron (QUANTIFERON)

• Mesure sanguine de la production d'IFNg par les lymphocytes T spécifiques de M. tuberculosis in vitro après stimulation par des protéines mycobactériennes
• Tend à suppléer l'IDR

Anatomopathologie

• Permet le diagnostic si présence de granulome giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse

Diagnostic différentiel

• Les diagnostics différentiels sont nombreux
• Devant toute atteinte clinique et/ou radiologique évocatrice, la possibilité d'une tuberculose pulmonaire doit être systématiquement évoquée et la recherche de BK effectuée

Traitement

OBJECTIFS

• Annonce du diagnostic
• Mise sous traitement le plus rapidement possible
• Information obligatoire du patient
• Déclaration obligatoire

TRAITEMENT PREHOSPITALIER

• En cas de suspicion de tuberculose, des mesures d'isolement simples sont obligatoires (port de masque, isolement, limiter les contacts avec d'autres personnes)

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

• Isolement des patients contagieux :
  • les patients doivent être isolés dans une chambre
  • leurs déplacements doivent être limités
  • le port de masque est obligatoire pour le patient
  • le personnel soignant doit porter des masques FFP1
• Gestes à réaliser en urgence en cas de nécessité :
  • ponction pleurale si épanchement abondant avec détresse respiratoire
  • drainage péricardique si tamponnade
  • embolisation si hémoptysie abondante,....
• Avis du réanimateur de garde en cas de signes de gravité
• En l'absence d'urgence thérapeutique (miliaire tuberculeuse), s'assurer de la positivité des prélèvements bactériologique avant mise en route du traitement antituberculeux classique
• Rechercher une grossesse chez la femme en âge de procréer, en raison de la contre-indication au pyrazinamide
• Bilan préthérapeutique en hospitalisation (bilan biologique standard, examen ophtalmologique avec vision des couleurs)
• Dans le doute et avant mise en évidence des BAAR sur les prélèvements bactériologiques, un traitement antibiotique peut être initié (le choix sera fonction du terrain et de la gravité) en évitant absolument les quinolones qui peuvent d'une part négativer les prélèvements et d'autre part favoriser les résistances par la prise d'une monothérapie
• En cas de formes sévères, un traitement d'épreuve est autorisé
• En l'absence de signes de gravité, le traitement sera initié après confirmation bactériologique. Le traitement comprendra une quadrithérapie classique :
  • durant la première phase de 2 mois, l'association de 4 antibiotiques : isoniazide (INH), rifampicine (RMP), pyrazinamide (PZA) et éthambutol (EMB)
  • durant la deuxième phase de 4 mois, l'association isoniazide et rifampicine
• Toute primo-infection symptomatique doit être traitée comme une tuberculose maladie

MEDICAMENTS

• Isoniazide (INH) Rimifon® PO :
  • cp non sécable 50 ou 150 mg ; injectable 500 mg
  • posologie : 4 à 5 mg/kg/j (adulte) ; maximum : 300 mg/j ; à jeun, une prise/j (matin)
  • effets indésirables : hépatite, hypersensibilité, neuropathie périphérique, psychose, convulsions, algodystrophie, lupus induit
• Rifampicine (RMP) Rifadine® PO :
  • gélule 300 mg, sirop 2 % (flacon 120 ml) 100 mg/5 mL, perfusion IV 600 mg
  • posologie : 10 mg/kg/j (adulte) ; maximum 600 mg/j ; à jeun, une prise/jour (matin)
  • effets indésirables : réactions immuno-allergiques (éruption, cytopénie à type de thrombopénie ou d'anémie hémolytique, syndrome grippal), insuffisance rénale aiguë, potentialise la toxicité hépatique de l'INH
• Pyrazinamide (PZN) Pirilène® PO UNIQUEMENT :
  • cp sécable 500 mg ; 20 à 30 mg/kg/j ; maximum 2 g/j
  • effets indésirables : hépatite parfois fatale, hyperuricémie constante
• Éthambutol (EMB) Dexambutol® PO :
  • cp non sécable, 250 ou 500 mg, Myambutol® Cp sécable 400 mg, ampoules injectables 100 mg
  • posologie 15 à 20 mg/kg/j (adulte) ; maximum 2,5 g/j
  • effets indésirables : neuropathie optique rétrobulbaire (NORB)

Surveillance

CLINIQUE

• Mesures strictes d'isolement respiratoire
• Port du masque pour le patient en dehors de sa chambre en limitant les déplacements
• Port d'un masque FFP1 pour le personnel soignant
• Port de masque FFP2 en cas de suspicion de multi- résistance

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

Réanimation médicale

• Atteinte neurologique avec coma ou confusion
• Détresse respiratoire due à une atteinte étendue ou à un épanchement pleural compressif
• Hémoptysie massive ...

Service de médecine

• Tous les patients suspects de tuberculose bacillifère

Mécanisme / description

• La tuberculose est une maladie infectieuse ayant un tropisme respiratoire privilégié, à transmission interhumaine
• L'homme est le principal réservoir du bacille tuberculeux qui regroupe mycobacterium tuberculosis, mycobacterium africanum et mycobacterium bovis
• 90% des cas de tuberculose observés en France s'expriment sous la forme d'une atteinte pulmonaire commune
• Les localisations ganglionnaires, séreuses et autres sont rares
• On ne connaît pas la fréquence à laquelle une infection survient après inhalation de bacilles viables mais celle-ci semble rare
• Une fois à l'intérieur du corps humain, M. tuberculosis s'entoure d'un bouclier cellulaire qui prévient les efforts de l'hôte pour le détruire
• Dans ces sites, M. tuberculosis se tapit viable attendant le moment de la défaillance des mécanismes de défense (liée au vieillissement ou à une immunosupression due à l'infection par le VIH ou autres). C'est le passage de la tuberculose infection latente à la tuberculose maladie.
• Chez ceux qui développent la maladie 2 types sont reconnus :
  • la progression précoce de la lésion pulmonaire primaire ou de son composant ganglionnaire ou une complication de la dissémination hématogène
  • la réactivation tardive d'un ou plusieurs sites auparavant latents, dont l'atteinte des lobes supérieurs est la plus fréquente, une atteinte extrapulmonaire pouvant aussi survenir
• L'immunosuppression progressive induite par le VIH exagère et accélère l'évolution de tous les aspects de la tuberculose
   

Bibliographie

• Global tuberculosis control WHO report 2008
• Tuberculose active HAS janvier 2007
• Recommandations de la SPLF pour la prise en charge de la tuberculose en France janvier 2004
• Med Mal Infect, 2004; 34:358-63
• Med Mal Infect, 2007, Le traitement de la tuberculose en 2007

Auteur(s) : Salah KRAOUA, Jean-Christophe ALLO