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Chute chez la personne âgée

Spécialité : traumatologie /

Points importants

• Définition personne âgée :
  • en théorie, seuil de 65 ans
  • en pratique, > 75 ans et présentant un état de fragilité :
    • état médico-psycho-social instable (troubles cognitifs, comportementaux ou sensoriels)
    • polypathologie
    • polymédication
    • augmentation du besoin d’aide dans la vie quotidienne
• En France, les personnes âgées > 75 ans représentaient 8% de la population métropolitaine en 2002. Ils seront, selon l’INSEE, 9,6% en 2020 et 16,1% en 2040
• Population à forte morbidité = 85% des personnes âgées de plus de 75 ans sont atteintes d’au moins une affection chronique
• 12 à 14% de la totalité des passages dans les SAU :
  • motifs d’admission :
    • d’ordre médical dans plus de 80% des cas
    • les traumatismes (16%) sont souvent consécutifs à des chutes
•  Prévalence des chutes = 10 à 25% chez les personnes de plus de 65 ans
• Chute répétée = 2 chutes au moins sur une période de 12 mois 
• Les chutes répétées sont à l’origine d’une forte morbi-mortalité :
  • accélération de la perte d’indépendance et de l’autonomie
  • taux élevé d’institutionnalisation secondaire (jusqu’à 40% des personnes âgées) 
• La décision d’hospitalisation repose sur des données :
  • médicales (étiologie et conséquences de la chute associées aux co-morbidités)
  • sociales (autonomie préalable et secondaire à la chute, lieu de vie, structures d’aide en place, entourage) 

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS 

Signes de gravité

• Liés directement à la chute :
  • alitement prolongé – séjour au sol > 1h
• Liés à la maladie aiguë responsable de la chute :
  • malaise / syncope / palpitations / douleur thoracique
  • troubles de la conscience / coma / déficit neurologique constitué ou transitoire 
  • dyspnée

Signes spécifiques

• Douleur
• Impotence fonctionnelle

CONTEXTE 

Terrain 

• Lieu de vie du patient
• Intervenants (famille, personne de confiance, IDE, médecin traitant) du suivi habituel (avec leurs coordonnées)
• Dépendance (score ADL)
• Vérification du statut vaccinal :
  • en cas de plaie = vaccination anti-tétanique
  • en cas d’infection respiratoire = vaccination grippe saisonnière

Traitement usuel 

• Au long cours :
  • psychotropes (benzodiazépines, hypnotiques, antidépresseurs, neuroleptiques)
  • médicaments cardio-vasculaires (diurétiques, digoxine, anti-arythmiques, hypotenseurs)
  • hypoglycémiants
  • anticoagulants
• Instauration récente :
  • importance de la date d’introduction et des indications
  • Voir Règles de bon usage des médicaments chez la personne âgée
  • médicaments potentiellement hypotenseurs (collyre béta-bloquant, α-bloquants, anti-parkinsoniens…)

Antécédents

• Neurologiques, cardio-vasculaires, respiratoires
• Diabète
• Ostéoporose
• Fractures en rapport ou non avec terrain ostéoporotique (en général, traumatisme de faible cinétique)
• Allergie médicamenteuse vraie (en particulier antibiotiques tels que pénicilline) ou intolérance (antalgiques pallier II ou III)

 Facteurs de risque = Facteurs prédisposant

• Age ≥ 80 ans
• Sexe féminin
• ATCD de fracture traumatique
• Polymédication (> 4 médicaments)
• Présence d’un trouble de la marche et/ou de l’équilibre par 2 tests cliniques (Station unipodale et Timed up & go test) :
  • station unipodale (évalue la capacité de la personne âgée à rester debout sur 1 pied au choix, pendant plus de 5 secondes) :
    • déclencher le chronomètre dès que le pied décolle du sol, l’examinateur se tenant derrière le patient, les bras légèrement écartés pour le sécuriser
    • normal si la personne est capable de tenir 5 secondes sur 1 jambe
    • anormale si  < 5 sec
  • timed up & go test :
    • évalue la marche et l’équilibre postural dynamique de la personne âgée
    • consiste à mesurer le temps (en sec.) mis pour se lever d’une chaise avec accoudoirs, marcher 3 mètres, faire demi-tour et revenir s’asseoir
    • interprétation : test ≥ 20 secondes = facteur prédictif de risque de récidive de chute
  • NB : Il existe aussi un homologue non chronométré de ce test = Get Up and Go Test
    • est identique dans sa réalisation au Time up & Go Test
    • résultats exprimés en fonction d'une échelle cotée de 1 à 5
• Diminution de la force et/ou de la puissance musculaire des membres inférieurs
• Arthrose des membres et/ou du rachis
• Anomalie des pieds (déformations des orteils et présence de durillons)
• Troubles de la sensibilité des membres inférieurs
• Baisse de l’acuité visuelle
• Syndrome dépressif
• Déclin cognitif - score ISAR  

Circonstances de survenue = Interrogatoire du patient et/ou de l’entourage (famille ou personne de confiance), permettant la recherche de la pathologie responsable de la chute. 

• Y a-t-il eu :
  • un malaise et/ou une perte de connaissance ?
  • un déficit neurologique sensitivomoteur constitué ou transitoire ?
  • un trouble de la conscience ? un vertige ?
  • un état fébrile, une pathologie infectieuse précédant la chute?
  • une prise de médicament hypoglycémiant ?

 EXAMEN CLINIQUE 

Examen général

• Etat nutritionnel global :
  • calcul IMC (valeur < 21 = critère de dénutrition)
  • perte de poids récente (perte de poids ≥ 5% en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois, indique une dénutrition)
  • fonte musculaire (en particulier racines des cuisses)  
• Fonctions supérieures (NB : recommandations de bonne pratique =  prévoir bracelet d'identification du patient en cas de présence de troubles cognitifs)
• Hygiène
• Signes de gravité :
  • troubles de la conscience / confusion
  • défaillance hémodynamique
  • détresse respiratoire
  • hypo/hyperthermie sévère
  • polytraumatisme

Examen spécifique

• Signes cliniques liés aux conséquences de la chute :
  • douleur aiguë à la palpation ostéo-articulaire
  • déformation d’un membre
  • lésions cutanées / plaies / hématomes (anciens/récents)
• Signes cliniques liés à la pathologie responsable de la chute :
  • auscultation cardio-pulmonaire :
    • arythmie
    • tachy-bradycardie
    • présence de souffle cardio-vasculaire en particulier fémoral, carotidien, abdominal, cardiaque, asymétrie auscultatoire
  • signes cliniques aigus d’insuffisance cardiaque droite et/ou gauche
  • signes de thrombose veineuse profonde
  • recherche d’un déficit sensitivomoteur, d’un syndrome pyramidal, d’une ataxie, d’un vertige (latéro-déviation, test de Romberg)
  • recherche d’un point d’appel infectieux
  • signes cliniques d’hypoglycémie
• Signes de complications :
  • déshydratation  extra et/ou intra-cellulaire
  • hypothermie
  • points de compression cutanée
  • escarres au niveau des zones de pression (talons, sacrum)
• Signes étiologiques :
  • baisse de l’acuité visuelle, hémianopsie latérale homonyme
  • syndrome dépressif  (mini GDS)
  • déclin cognitif (MMSE)
  • diminution de la force et/ou de la puissance musculaire des membres inférieurs (NIHSS)
  • arthrose des membres et/ou du rachis
  • anomalie des pieds (déformations des orteils et présence de durillons)
  • troubles de la sensibilité des membres inférieurs
  • hypotension orthostatique

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Systématiques

• Paramètres vitaux (PA, FC, SpO₂, FR, Température) et score de Glasgow
• NB : Attention, faible élévation de température chez la personne âgée  
• Evaluation de la douleur par EVA ou EN

 A visée étiologique et/ou en cas de

• Malaise et/ou perte de connaissance : ECG standard 12 dérivations (troubles du rythme, de conduction, anomalies de la repolarisation) 
• Patient diabétique : glycémie capillaire (hypoglycémie) 
• Signes cliniques directs ou indirects de saignement abondant : hémoglobine capillaire

 CIMU

Situations cliniques

• Situation A = gravité de la pathologie responsable de la chute (facteur décompensant médical) > conséquence (traumatisme)
• Situation B = gravité de la conséquence de la chute (traumatisme) > pathologie
• Situation C = absence de gravité pathologie et conséquence     

Signes paracliniques

• Situation A = gravité de la pathologie responsable de la chute (facteur décompensant médical) > conséquence (traumatisme)
• Situation B = gravité de la conséquence de la chute (traumatisme) > pathologie
• Situation C = absence de gravité pathologie et conséquence   

 BIOLOGIQUES 

Systématique

• Situation A :
  • ionogramme sanguin, urée, créatinine (insuffisance rénale aiguë, dysnatrémie, dyskaliémie)

Selon les circonstances

• Situation A :
  • si diabétique : glycémie sanguine (hypoglycémie)
  • en cas de signe d’appel d’anémie : numération formule sanguine (anémie normochrome régénérative si caractère aigu)
  • selon l’examen clinique et la plainte responsable de la chute : bilan orienté
• Situations A et B :
  • si séjour au sol > 1h : ionogramme sanguin, urée, créatinine, CPK (rhabdomyolyse), pH urinaire sur bandelette urinaire (acidose urinaire)

IMAGERIE 

Situations A, B et C

• Si impotence ou douleur à la palpation osseuse : radiographie osseuse de la zone douloureuse
• Si traumatisme crânien : TDM cérébral selon recommandations

Situations A et B

• Uniquement en fonction de l’évaluation clinique :
  • EEG, Holter, ECG, écho-doppler TSA, échographie cardiaque, imagerie cérébrale 

Traitement

• Situation A = gravité de la pathologie responsable de la chute (facteur décompensant médical) > conséquence (traumatisme)
• Situation B = gravité de la conséquence de la chute (traumatisme) > pathologie
• Situation C = absence de gravité pathologie et conséquence   

 

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale 

• Prise en charge des signes de gravité  = Situation A :
  • intubation – ventilation  si troubles de la conscience, coma
  • VVP et remplissage au NaCl 0,9% si défaillance hémodynamique
  • oxygénothérapie voir intubation si détresse respiratoire
  • réchauffement si hypothermie sévère
• Prise en charge spécifique :
  • situations A, B et C :
    • traitement antalgique (per os, IV, loco-régional) adapté à EVA ou EN
    • réduction de luxation
    • traitement d’une plaie (agraphe, colle biologique, stéristrip)
    • mise à jour du statut vaccinal
    • discuter l’indication d’une couverture antibiotique (en particulier, fracture ouverte)
    • traitement orthopédique
    • traitement chirurgical (admission, transfert)
  • situations A et B : traitement adapté à la situation clinique
    • rhadomyolyse
    • hypoglycémie

  

Surveillance

• Situation A = gravité de la pathologie responsable de la chute (facteur décompensant médical) > conséquence (traumatisme)
• Situation B = gravité de la conséquence de la chute (traumatisme) > pathologie
• Situation C = absence de gravité pathologie et conséquence   

 CLINIQUE 

Situation A

• Paramètres vitaux (PA, FC, FR, SpO₂, T°) et score de Glasgow

Situations A et B

• Surveillance clinique selon la cause et les conséquences de la chute

Situations A, B et C

• EVA ou EN

PARACLINIQUE 

Suivant la cause et les conséquences de la chute 

• ECG
• Ionogramme sanguin – créatinine, CPK
• Glycémie capillaire
• Radiographie contrôle post réduction / immobilisation

  

Devenir / orientation

• Situation A = gravité de la pathologie responsable de la chute (facteur décompensant médical) > conséquence (traumatisme)
• Situation B = gravité de la conséquence de la chute (traumatisme) > pathologie
• Situation C = absence de gravité pathologie et conséquence   

 CRITERES D’ADMISSION

En service de soins continus- situation A

• Considérer :
  • les facteurs physiologiques (conditionné par la gravité d’une pathologie intercurrente)
  • l’état fonctionnel
  • une défaillance antérieure d’organe
  • les facteurs liés au terrain (co-morbidités)
  • le score de dépendance (score ADL)
• Discussion collégiale (médecin urgentiste et médecin de service de soins continus) intégrant également :
  • le souhait du patient et/ou de l’entourage (famille ou personne de confiance)
  • le bénéfice attendu
  • le risque de dépendance définitive aux techniques de suppléance

En service d’hospitalisation

• Situation A :
  • selon le score de dépendance (score ADL)
  • service de spécialité selon l’étiologie (cardiologie, neurologie, médecine interne, gériatrie aiguë …)
  • courte durée prévisible (en fonction des procédures locales) : UHCD. A défaut,  services de médecine interne, de gériatrie aiguë
• Situation B :
  • si indication chirurgicale, service de spécialité (chirurgie orthopédique ou autres)
  • si absence d’indication chirurgicale, considérer l’impact du traumatisme sur la vie quotidienne en fonction :
    • des co-morbidités
    • du score de dépendance (score ISAR et score ADL)
    • des considérations sociales – structure « réceptrice » : lieu de résidence (domicile, institution) / aides en place, à mettre en œuvre (assistante sociale), existence d’un « réseau familial ou amical »)
  • possibilités :
    • longue durée prévisible = service type gériatrie moyen et/ou long séjour
    • courte durée prévisible =  soins de suite, rééducation, UHCD  
• Situation C :
  • hospitalisation dépendante des données sociales = structure « réceptrice » / lieu de vie :
    • adaptée
    • à renforcer (évaluation nécessaire par assistance sociale)
    • impossible = service type gériatrie et/ou demande de long séjour
  • orientations envisageables :
    • hospitalisation longue durée prévisible : situations B et C = service type gériatrie et/ou demande de long séjour / situation B = service de soins de suite, rééducation
    • hospitalisation courte durée prévisible : situations A et B = service de spécialité (médicale ou chirurgicale) / situation A = services médecine interne, gériatrie aiguë ou unité d’hospitalisation de courte durée UHCD  

CRITERES DE SORTIE

Situations A, B et C

• D’un point de vue médical :
  • situations A et B = amélioration du facteur médical précipitant après séjour en UHCD
  • situation B = conséquence de la chute ayant un impact mineur sur la vie quotidienne
  • marche possible et absence de syndrome post-chute : évaluation par la station unipodale et le score Timed up & Go test (situations A et B) 
• D’un point de vue social (situations A, B et C) :
  • avis du malade ou de son entourage (famille ou personne de confiance) en cas de troubles cognitifs (situations A, B et C) ou état médical justifié (situation A)
  • absence de structure au domicile mais non justifié au décours de l’hospitalisation ou entourage présent et demandeur
  • existence de structure au domicile nécessitant renforcement (évaluation par assistante sociale)
  • coopération du médecin généraliste pour l’organisation du suivi au domicile 
  • alternative à l’hospitalisation :
    • retour à domicile organisé (RADO) dans les cas « limites » de retour à domicile, en raison d’une co-morbidité moyenne, d’un environnement défaillant. Intervention de l’assistance sociale pour organiser les aides nécessaires
    • activation du réseau gérontologique = collaboration avec l’équipe gériatrique médico-sociale (patient à score ISAR positif) pour faciliter l’hospitalisation dans les structures de la filière gériatrique (circuit court), optimiser les soins de la personne âgée, prévenir la dépendance
    • hospitalisation à domicile

ORDONNANCE DE SORTIE 

Situations A, B et C = Eviter la iatrogénie (2 causes principales = mauvaise observance et toxicité médicamenteuse) (Règles de bon usage des médicaments chez la personne âgée)

 

• Réévaluation et mise à jour du traitement de fond – maintien des prescriptions antérieures à condition :
  • qu’il n’y ait pas d’interférence avec le traitement de la pathologie aiguë
  • que les médicaments(s) ne soient pas responsables d’effet indésirable
  • que les doses aient été vérifiées et adaptées à la fonction rénale et état d’hydratation du patient
  • qu’une attention soit portée sur les classes thérapeutiques spécifiques (anti-HTA, anticoagulants, psychotropes, hypoglycémiants)
• Nouvelles prescriptions selon les grands principes :
  • choix de médicaments à pharmacocinétique courte, à faible fixation protéique et à élimination mixte
• Traitement antalgique adapté à la douleur ressentie (EVA) (situations B +/- A et C)
• Traitement spécifique selon :
  • l’étiologie du facteur médical précipitant (situations A +/- B et C)
  • les conséquences de la chute (ex : immobilisations, attelles, anticoagulation…) (situations B +/- C)
• Renforcement osseux (situations A, B et C) :
  • apport calcique alimentaire (entre 1 et 1,5 gr/j)
  • supplémentation d’une carence en vitamine D (au moins 800UI/j)
  • traitement anti-ostéoporotique en cas d’ostéoporose avérée
• Séances de kiné  en cas de syndrome post-chute et d’échec aux 2 tests (Time Up & Go Test et station unipodale) (situations B +/- A et C)
  • travail de l’équilibre postural statique et dynamique
  • +/- stimulation des afférences sensorielles ou apprentissage du relevé du sol
  • en fonction de l’examen clinique, renforcement de la force et de la puissance musculaire des membres inférieurs
• Correction de l’état nutritionnel (situations A, B et C)

RECOMMANDATIONS DE SORTIE- situations A, B et C

• Eviter les erreurs et risque de iatrogénie : prévoir pilulier, délivrance par IDE
• A discuter avec la famille et/ou la personne de confiance :
  • améliorer l’environnement : éclairage suffisant et approprié
  • port de chaussures à talons larges et bas (2 à 3 cm), à semelles fines et fermes, avec une tige remontant haut
• Utilisation d’aide technique à la marche adaptée au trouble moteur identifié
• A recommander au patient (en absence d’atteinte des fonctions cognitives et autonomie conservée) :
  • activité physique régulière (marche)
  • poursuite des exercices de kiné en auto-rééducation entre et après les séances
• Devenir :
  • situation A = réévaluation par le médecin traitant, délai selon étiologie, facteur précipitant
  • situation B = réévaluation clinique, délai en fonction du traumatisme et selon les moyens locaux organisationnels (service post-urgences, consultation en chirurgie orthopédique)
  • situation C = réévaluation clinique à une semaine auprès d’une structure appropriée (gériatre – médecin traitant)

  

Mécanisme / description

Conséquences du vieillissement sur l’action des médicaments

• Réduction de la fonction rénale :
  • la posologie des médicaments à élimination rénale doit être adaptée au débit de filtration glomérulaire
• Hypoprotidémie et hémoconcentration chez les patients dénutris :
  • risque potentiel de surdosage de médicaments fortement fixés aux protéines plasmatiques
• Perte ostéo-musculaire et gain adipeux :
  • modification de la distribution et du volume de distribution entre les masses grasse/maigre. Tendance des médicaments lipophiles à être stockés puis relargués
• Modification de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique = plus grande sensibilité aux médicaments agissant au niveau du système nerveux central (notamment effet sédatif)
• En revanche, pas de traduction clinique patente du métabolisme hépatique
• Le vieillissement peut avoir des conséquences sur l’action des médicaments :
  • vieillissement du cœur (en particulier, perte du contingent de cellules nodales) = plus grande sensibilité à certains médicaments (troubles voire blocs conductifs) 

Bibliographie

• Evaluation et prise en charge des personnes âgées faisant des chutes répétées – recommandations de bonnes pratiques professionnelles – société française de gériatrie et gérontologie, en partenariat avec la Haute Autorité de Santé - Avril 2009
• 10^e conférence de consensus – Prise en charge de la personne âgée de plus de 75 ans aux urgences – SFMU 5 décembre 2003 
• Mise au point – Prévenir la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé- AFSSAPS Juin 2005 

Auteur(s) : Albéric GAYET, Hana HASSOUNA