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Infections urinaires de l'adulte

Spécialité : genito-urinaire /

Points importants

• 10-30% des femmes vont présenter une infection urinaire basse au cours de leur vie
• Le sexe ratio est de 1 homme / 50 femmes
• En France, les infections urinaires représentent 2% de l'activité d'un médecin de ville
• Aux USA, chaque année, on compte 7 000 000 d'infections urinaires basses, 250 000 pyélonéphrites aiguës et 1 000 000 d'hospitalisations liées aux infections urinaires
• Les germes en cause sont le plus souvent des entérobactéries, au premier rang desquels le colibacille
• La fréquence des germes porteurs de BLSE (bêtalactamase à spectre élargie) est en constante progression
• Une infection urinaire basse est dite non compliquée s'il s'agit du premier épisode depuis 6 mois, en l'absence de signes d'infection systémique et des voies urinaires supérieures chez les femmes de 15 à 65 ans : elle ne doit pas faire réaliser d'examen complémentaire
• Une infection urinaire basse symptomatique se manifeste par des signes fonctionnels urinaires isolés, voire accompagnée d'une asthénie ou d'une désorientation chez la personne âgée
• La combinaison de symptômes d'infection urinaire basse (absents dans 40%), de signes d'inflammation rénale et de signes d'infection systémique signe une pyélonéphrite
• A faire : un ECBU en cas d'infection urinaire compliquée (germes résistants); prendre en compte une antibiothérapie préalable ; recherche des critères d'admission ; consignes d'autosurveillance en cas de sortie
• A ne pas faire : traiter en première intention par une bêtalactamine ; laisser le patient sans suivi ; méconnaître une infection compliquée, une grossesse évolutive
• Toute bactériurie asymptomatique chez une femme enceinte doit être traitée

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

Recherche de signes en faveur d'un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) ou SIRS (systemic inflammatory response syndrome). Il est peu spécifique. Le SRIS n'est pas obligatoirement associé à une infection mais à une composante inflammatoire (hémorragie, traumatisme...). Il se définit par au moins 2 critères parmi les suivants :

• T° > 38,3°C ou < 36°C
• FC > 90 bpm
• FR > 20/min ou PaCO₂ < 32 mmHg
• Globules blancs > 12000/mm³ ou < 4000/mm³ ou > 10% de formes immatures

Spécifiques

• Recherche de symptômes d'infection urinaire basse :
  • dysurie
  • pollakiurie
  • brûlures mictionnelles
  • pesanteur sus-pubienne
  • aspect modifié des urines (pyurie, hématurie)
• Recherche de signes d'inflammation rénale pour la pyélonéphrite :
  • lombalgies
  • nausée
  • ébranlement douloureux et tension au niveau de l'angle costo-vertébral

CONTEXTE

Terrain

• Sexe féminin
• Immunodépression :
  • VIH
  • corticothérapie au long cours
  • chimiothérapie
  • immunosuppresseurs
  • neutropénie
  • néoplasie
  • asplénie fonctionnelle ou anatomique
  • hypogammaglobulinémie (y compris dans un contexte de syndrome lymphoprolifératif)
• Diabète
• Age avancé
• Grossesse évolutive

Traitement usuel

• Immunosuppresseurs
• Stéroïdes
• Traitements renseignant sur le terrain

Antécédents

• Facteurs prédisposants :
  • uropathie malformative ou obstructive
  • sonde à demeure
  • vessie neurologique (volume résiduel > 100 mL)
• Infections urinaires itératives (< 6 mois)
• Allergie aux bêtalactamines

Facteurs de gravité

• Présence de facteurs prédisposants
• Présence d'un terrain défavorable (cf. supra)

EXAMEN CLINIQUE

• Recherche du diagnostic positif en particulier douleur lors de l'ébranlement de la fosse lombaire (signe de Giordano)
• Recherche de signes de prostatite (TR [sans massage = risque de décharge bactérienne] douloureux, prostate succulente, épreintes et ténesmes)
• Facteurs de gravité :
  • signes locaux de sévérité (contracture, défense de localisation lombaire ou abdominale)
  • signes systémiques de sévérité (sepsis sévère et choc septique)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Glycémie capillaire
• Bandelette urinaire (leuco - et nitrite - = exclut le diagnostic de cystite > 95%)
• Test urinaire de grossesse

CIMU

Tri 1 à 3

• CIMU 1 : Si troubles de conscience, signes de choc (marbrures, cyanose, PA imprenable), détresse respiratoire
• CIMU 2 : Si fièvre avec signes de gravité clinique : T° > 39°C ou < 36°C, FR > 20/min, SpO₂ < 90% à l'air ambiant, PAS < 90 mmHg, FC > 120 bpm
• CIMU 3 : Si infection urinaire non compliquée

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• Pour une infection urinaire basse non compliquée (dernier épisode > 6 mois, femmes de 15 à 65 ans), la réalisation d'examens paracliniques n'est pas recommandée, sauf chez la femme enceinte où un ECBU est systématiquement fait
• Pour une pyélonéphrite non compliquée, les examens à réaliser sont un ECBU avec antibiogramme, et un uroscanner de l'arbre urinaire dans les 24h (ou une échographie en 2e intention)
• Pour une pyélonéphrite compliquée, le bilan de retentissement et étiologique doit être complété
• Pour une prostatite, la rentabilité de l'ECBU est faible
• NFS (leucocytose), plaquettes
• Ionogramme sanguin, urée, créatinine
• Glycémie
• Lactate
• Prélèvements bactériologiques : hémocultures, ECBU

IMAGERIE

• ASP peu utile sauf en cas de colique néphrétique
• Uroscanner : En 1re intention si doute diagnostic et/ou signes de sévérité, dans les 4h (examen le plus sensible)
• Echographie de l'arbre urinaire (à la recherche d'obstacle) : tout patient, dans les 24h en l'absence de signe de sévérité, dans les 4h en présence de signes de sévérité si uroscanner non disponible.
• Urographie intraveineuse : plus de place en pratique courante

Diagnostic étiologique

• Il est clinique et supporté par les résultats de la bactériologie urinaire

Diagnostic différentiel

• Affections urologiques lithiasiques et non lithiasiques
• Affections non urologiques :
  • fissuration anévrismale
  • appendicite
  • neuropathie infectieuse
  • torsion d'annexe
  • grossesse compliquée

Traitement

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

• Antibiothérapie
• Antalgie
• Contre-indication des AINS, discutés dans les prostatites

MEDICAMENTS

Le traitement antibiotique est à adapter aux résultats microbiologiques, et à discuter en fonction d'un éventuel traitement antérieur

Bactériurie asymptomatique

• Pas de traitement antibiotique sauf chez la femme enceinte où l'on traitera après obtention de l'antibiogramme

Cystite aiguë simple

• Traitement ambulatoire per os :
  • en 1re intention : fosfomycine en dose unique (contre-indiqué pendant la grossesse)
  • en 2e intention : nitrofurantoïne pendant 3 jours ou quinolones (ex : ofloxacine 200 mg deux fois par jour à adapter en fonction de la clairance de la créatinine) pendant 5 jours

Cystite aiguë compliquée

• Traitement ambulatoire ou hospitalier selon le contexte, per os le plus souvent : traitement probabiliste
  • en 1re intention : nitrofurantoïne pendant 7 à 10 jours
  • en 2e intention : quinolones pendant 5 à 7 jours (ex : ofloxacine 200 mg deux fois par jour)
• Puis traitement adapté à l'antibiogramme

Pyélonéphrite aiguë non compliquée

• Traitement probabiliste, le plus souvent ambulatoire :
  • céphalosporine de 3e génération (ex : Ceftriaxone IV/IM/SC : 1gr/24H) ou
  • quinolones per os (ex : ofloxacine 200 mg deux fois par jour)
• Puis traitement adapté à l'antibiogramme en per os
• Durée totale du traitement si évolution favorable : 10-14 jours sauf pour les fluoroquinolones où le traitement est de 7 jours

Prostatite aiguë

• Traitement per os, le plus souvent ambulatoire :
  • soit d'ofloxacine (200 mg 2 fois par jour)
  • ou de lévofloxacine (500mg par jour en une prise) à adapter secondairement à l'antibiogramme.
• Durée totale du traitement de 14 jours (forme paucisymptomatique) à 21 jours

En cas de sepsis sévère ou de choc septique, de complication systémique ou lors d'une complication mécanique

• Association céphalosporine de 3° génération + aminoglycosides par voie parentérale pendant 1 à 3 jours

Surveillance

CLINIQUE

• à 48-72 heures
• Signes systémiques d'infection
• Déstabilisation d'une tare sous-jacente
•  Signes locaux de complication

PARACLINIQUE

• En cas d'évolution défavorable, un ECBU de contrôle devra être effectué sans délai

Devenir / orientation

L'hospitalisation ne se conçoit que pour les formes compliquées d'infection urinaire

CRITERES D'ADMISSION

En préhospitalier

• Tout sepsis grave impliquera idéalement un transport direct en réanimation

En intrahospitalier

• Si CIMU 1 ou 2
• Si signes de choc ou de sepsis sévère
• Si décompensation d'une tare sous-jacente
• Si grossesse évolutive
• Si obstacle sur les voies urinaires
• Si complication locale
• Traitement ambulatoire impossible (vomissement, isolement social)

CRITERES DE SORTIE

• Toute infection urinaire, à l'exclusion des critères précités

SUIVI DU TRAITEMENT

• Réévaluation à 72 heures
• Hospitalisation si :
  • persistance de la fièvre après 48 h de traitement bien conduit
  • apparition de nouveaux signes locaux ou généraux
  • décompensation d'une maladie associée

Bibliographie

• Prise en charge initiale des états septiques graves de l'adulte et de l'enfant Groupe Transversal Sepsis. Réanimation. 2007 ;16 :S1-S21
• Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l'adulte. Recommandations de bonne pratique. AFSSAPS Juin 2008.

Auteur(s) : Yann-Erick CLAESSENS