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Coma myxoedémateux

Spécialité : endocrinologie / neurologie /

Points importants

• La fréquence des hypothyroïdies augmente avec l'âge
• L'hypothyroïdie touche plus les femmes que les hommes
• Le véritable coma myxoedémateux est rare
• Le diagnostic est en général facile, les signes étant francs et installés (contrairement à l'hypothyroïdie à son début)
• Il survient le plus souvent chez un hypothyroïdien connu
• Le traitement s'attachera à éviter toute iatrogénie
• Mortalité importante (15 - 60% selon les séries)

Présentation clinique / CIMU

• L'association obnubilation, infiltration diffuse, bradycardie est très évocatrice du coma myxoedémateux

SIGNES FONCTIONNELS

• Ralentissement psychique
• Obnubilation
• Troubles de comportement (quasi psychotiques)
• Coma

CONTEXTE

Terrain

• Souvent une femme âgée

Traitement usuel

• Extraits thyroïdiens, souvent arrêtés ou insuffisamment surveillés

Antécédents

• Hypothyroïdie connue
• Toute endocrinopathie

Facteurs de risque

• ATCD de maladie de Basedow ou de thyroïdite
• Thyroïdectomie ou autre intervention cervicale
• ATCD familiaux de dysthyroïdies
• Irradiation par l'iode
• Radiothérapie cervicale
• Trisomie 21
• Syndrome de Turner
• Maladie auto-immune connue
• HTAP
• Période du post-partum
• Prise de médicament influençant le fonctionnement thyroïdien :
  • antithyroïdiens de synthèse
  • lithium
  • amiodarone
  • interféron
  • aminoglutéthimide
  • stavudine

Circonstances de survenue

• Insuffisance ou arrêt d'un traitement de substitution
• Exposition au froid
• Prise de médicaments (sédatifs, neuroleptiques, diurétiques...)
• Situation de stress (agression médicale ou affection intercurrente)
• Infection

EXAMEN CLINIQUE

• Hypothermie
• Goitre, peut-être absent (surtout s'il y a eu une thyroïdectomie...)
• Pâleur
• Œdème diffus, ne gardant pas le godet
• Epanchement des séreuses : épanchements pleuraux, épanchement péricardique
• Bradycardie
• Insuffisance cardiaque
• Bradypnée
• Encombrement respiratoire
• Insuffisance rénale, défaillance multiviscérale

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• SpO₂ et FR : retentissement respiratoire
• ECG : premier bilan de l'atteinte cardiaque : bradycardie, trouble de la conduction, servira pour le suivi et utile aussi pour le dépistage d'une cardiopathie préexistante

CIMU

• Tri 2 ou 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• Gaz du sang artériels : hypoxie, hypercapnie
• Ionogramme, glycémie, calcémie, urée, créatinine :
  • recherche d'une insuffisance rénale
  • hypoglycémie
  • hyponatrémie ++
  • endocrinopathie associée
  • dépistage des hypocalcémies, en cas de cervicotomie (parathormonectomie)
• CPK : myolyse
• Bilan hépatique : retentissement du bas débit
• Cholestérol : hypercholestérolémie constante
• NFS, plaquettes : anémie, le plus souvent normochrome normocytaire
• Hémostase : défaillance multiviscérale et avant traitement
• Hémocultures : recherche systématique d'un sepsis
• Bandelette urinaire, ECBU : recherche systématique d'un sepsis
• Cortisol et test au synacthène : dépistage d'une insuffisance surrénalienne associée
• Bilan spécifique :
  • TSH :
    • souvent très élevée (normale comprise entre 0,4 et 4 mUI/L)
    • si taux normal à bas => origine centrale de l'hypothyroïdie
  • T4 libre basse
  • si étiologie non évidente :
    • anti TPO (anticorps anti thyroperoxydase), anti thyroglobuline
    • iodurie des 24 heures

IMAGERIE

• Radiographie du thorax : volume du coeur, épanchements
• Echographie cardiaque : épanchement péricardique, fonction myocardique
• Echographie thyroïdienne

Diagnostic étiologique

Causes primaires

• 90-95% des cas
• auto-immune
• idiopathique
• post-opératoires
• congénitales
• déficit en iode
• désordres métaboliques
• médicaments : lithium, amiodarone, phénytoïne, carbamazépine

Causes secondaires

• Désordres hypothalamo-hypophysaires :
  • traumatisme
  • cancer
  • irradiations
  • infiltrats (amyloïdose, sarcoïdose)
• Infections
• Sédatifs

Diagnostic différentiel

• L'association obnubilation, infiltration diffuse, bradycardie est très évocatrice du coma myxoedémateux
• Il y a peu de diagnostics différentiels possibles à ce stade :
  • du coma :
    • AVC (peut être associé comme facteur déclenchant)
  • des épanchements :
    • insuffisance cardiaque d'autre origine
    • pleuro-pneumopathie infectieuse (peut être associée comme complication ou facteur déclenchant)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Traitement symptomatique

• Neurologique :
  • éviction des sédatifs, des anesthésiques, des antalgiques codéinés et apparentés, au risque d'aggravation du coma
  • toujours discuter la nécessité d'intubation en cas de coma
• Ventilatoire :
  • libération des voies aériennes supérieures : canule de Guedel (macroglossie)
  • oxygénothérapie : si hypoxémie
  • toujours discuter la nécessité d'intubation trachéale avec ventilation mécanique : si obstruction des voies aériennes supérieures, ou bradypnée ou hypoventilation alvéolaire réfractaire
• Hémodynamique :
  • voie veineuse de bon calibre d'emblée, voire nécessité de cathétérisme veineux central rapidement
  • restriction hydrique, apports journaliers de préférence moins de 1000 mL (risque d'insuffisance cardiaque congestive)
  • discuter la nécessité d'introduction des amines vasoactives
• Digestive :
  • sonde gastrique (ralentissement de la vidange gastrique, iléus...)
  • mettre le patient à jeun
• Hydro-électrolytique :
  • l'hyponatrémie s'améliore souvent par la restriction hydrique
  • si hyponatrémie sévère (< 110mmol/L) => nécessité de solutés hypertoniques 3% NaCl transitoirement
• Hypothermie :
  • réchauffement uniquement par couverture
  • si réchauffement rapide => risque de levée rapide de la vasoconstriction périphérique => risque de vasodilatation rapide avec collapsus

Traitement substitutif hormonal

• Hormones thyroïdiennes : pas de schéma consensuel, encore sujet de controverses, 3 schémas sont encore utilisés :
  • substitution par LT4 (lévothyroxine) uniquement :
    • voie d'administration orale non recommandée : nécessité d'aspiration digestive chez ces patients comateux, atonie gastrique rendant non prédictible la courbe d'absorption gastrique du médicament
    • dose initiale, par voie IV, recommandée, 300 - 600 µg/j
    • suivie par 50 - 100 µg/j en IV
    • dose IV poursuivie jusqu'à possibilité de prise per os du médicament
    • c'est le schéma thérapeutique le plus recommandé par les experts
  • substitution par LT3 (liothyronine) uniquement :
    • voie d'administration = IV
    • dose initiale = 10 - 20 µg
    • doses suivantes = 10 µg toutes les 4 heures pendant 24 heures
    • J2 +/- J3 : 10 µg toutes les 6 heures
    • à partir de J3 / J4 : traitement par LT4, par voie orale
  • substitution par LT4 et LT3 (combinaison des deux) :
    • LT4 : Dose initiale de 200 - 300 µg par voie IV :
      • après 24heures : une dose de 100 µg de LT4 IV
      • puis, 50 µg de LT4, par voie IV ou per os selon l'état de conscience du patient
    • LT3 : Dose initiale de 10 µg, en IV :
      • puis, 10 µg, chaque 8 - 12 heures, jusqu'à possibilité de voie orale, de la LT4
• Corticoïdes :
  • insuffisance surrénalienne souvent associée, soit par panhypopituitarisme ou par maladie d'Addison associée
  • molécule = hydrocortisone, 100 mg, par voie IV, toutes les 6 - 8 heures
  • durée du traitement = quelques jours
  • critère d'arrêt = preuve clinique ou biologique de lever de l'insuffisance surrénalienne

Suivi du traitement

• Traitement présomptif des infections
• Amines pressives (Dobutamine)
• Transfusion, si nécessité
• Prévention des complications de décubitus
• Suivi de la substitution par hormones thyroïdiennes :
  • surveillance des complications éventuelles
  • risque d'IDM ou de TDR, surtout avec le schéma LT4 seule et LT3 seule
  • toujours rediscuter la possibilité de passage à la voie orale d'administration

MEDICAMENTS

• Peuvent être commencés avant le résultat de la TSH
• Substitution hormonale thyroïdienne
• Substitution par corticoïdes

Surveillance

CLINIQUE

• Conscience, FR, SpO₂, PA, diurèse, transit intestinal
• ECG quotidien

PARACLINIQUE

• Natrémie
• Fonction rénale
• NFS
• Ne pas chercher une normalisation rapide de la TSH

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION EN REANIMATION

En Réanimation

• Nécessité de ventilation mécanique :
  • détresse respiratoire (encombrement, hypercapnie)
  • coma profond
• Nécessité d'introduire des amines :
  • bradycardie extrême
  • collapsus
  • signes de bas débit
  • défaillance multiviscérale

En salle

• En dehors de ces critères, orientation en service de médecine interne ou d'endocrinologie, en sachant qu'une décompensation secondaire peut survenir

Mécanisme / description

METABOLISME

La sécrétion des hormones thyroïdiennes est sous la dépendance de l'axe hypothalamo-hypophysaire

• La TRH hypothalamique stimule la sécrétion de TSH
• La somatostatine et la dopamine freinent la sécrétion de TSH
• La TSH est sécrétée par des cellules de l'hypophyse antérieure. Elle active toutes les étapes du métabolisme des hormones thyroïdiennes, de la captation de l'iode par la glande thyroïde, jusqu'à la sécrétion hormonale

L'iode est l'élément constitutif des hormones thyroïdiennes T3 (tri-iodothyronine) et T4 (tétra-iodothyroronine ou thyroxine)

• Ces hormones agissent sur le système nerveux central, le squelette, la production de chaleur
• Elles stimulent la glycogénolyse et la néoglucogenèse, accélèrent le catabolisme du cholestérol, agissent sur le métabolisme protidique et ont une action directe sur le myocarde
• Les hypothyroïdies d'origine hypothalamo-hypophysaire sont les plus rares. La TSH est alors « normale » ou basse avec une T4 basse
• En cas d'hypothyroïdie basse (d'origine thyroïdienne), le rétrocontrôle fait augmenter la TSH, ce qui signe le diagnostic

PHARMACODYNAMIE

• La lévothyroxine (L-T4) existe sous forme de comprimés, de 25 à 150 µg ; sous forme soluble (150 µg/ml soit 5 µg/goutte) et sous forme injectable 200 µg/ampoule. Sa demi-vie de vie est de 7 jours

PATHOGENESE

Système respiratoire

• Diminution de la réponse du système nerveux central à l'hypoxie et l'hypercapnie
• Obstruction des voies aériennes supérieures : obésité, macroglossie, apnées du sommeil, oedème sous-muqueux
• Défaillance des muscles respiratoires par la myopathie de l'hypothyroïdie
• Epanchement pleural
• => Hypoventilation alvéolaire réfractaire

Système cardio-vasculaire

• Dépression de la contractilité myocardique
• Bradycardie
• Epanchement péricardique
• => HoTA voire état de choc avec diminution jusqu'à 20% du volume d'éjection systolique
• NB : cependant, on observe une HTA diastolique due à une vasoconstriction périphérique (par réponse alpha1 adrénergique)

Système rénal et troubles électrolytiques

• Diminution du débit de filtration glomérulaire
• Sécrétion excessive voire inappropriée de l'ADH (SIADH)
• => Insuffisance rénale, et hyponatrémie

Bibliographie

• Smallridge RC. Metabolic and anatomic thyroid emergencies : A review. Crit Care Med 1992 ; 20 : 276-291
• Prescription des examens biologiques explorant la fonction thyroïdienne chez l'adulte en fonction des circonstances cliniques et de prise en charge du patient. Presse Med 2001 ; 30 : 686-92
• Baldet L, Jaffiol C. Hypothyroïdie de l'adulte. In : Leclère J, Orgiazzi J, Rousset B, Schlienger JL, Wémeau JL. La thyroïde. Paris, Elsevier 2001 : 440-449
• Caron P, Malet D. Hormonothérapie thyroïdienne. In : Leclère J, Orgiazzi J, Rousset B, Schlienger JL, Wémeau JL. La thyroïde. Paris, Elsevier 2001 : 346-349
• Duprey J. Coma myxoedémateux. In : Leclère J, Orgiazzi J, Rousset B, Schlienger JL, Wémeau JL. La thyroïde. Paris, Elsevier 2001 : 447-449.
• Roberts CGP, Ladenson PW. Hypothyroidism. Lancet 2004 ; 363 : 793-803
• Eric Fliers and Wilmar M. Wiersing. Myxedema Coma. Reviews in Endocrine & Metabolic Disorders 2003;4:137-141
• Nicholas J. Sarlis1 and Loukas Gourgiotis2. Thyroid Emergencies. Reviews in Endocrine & Metabolic Disorders 2003;4:129-136

Auteur(s) : Marc ANDRONIKOF