Bienvenue Sur Medical Education

Anévrisme aorte abdominale

Spécialité : cardiologie /

Points importants

• Pathologie du sujet âgé (> 60ans) le plus souvent asymptomatique et de découverte fortuite hors complication
• Un diamètre > 60 mm pour la portion abdominale et 45 mm pour la portion thoracique ou une évolutivité (croissance > de 5 mm en 6 mois ou 8 mm en un an) constituent des indications opératoires
• La rupture d'anévrisme aortique est une urgence extrême grevée d'une mortalité globale élevée : 80%

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Douleur abdominale dorsale et descendante voire irradiant aux organes génitaux externes en cas de complication telle que la fissuration anévrismale
• Syncope souvent de type vagal en cas de complication telle que la rupture
• Etat de choc hémorragique en cas de rupture
• Fièvre ou syndrome septique au long cours en cas d'étiologie septique ou d'antécédent de chirurgie prothétique aortique (faux anévrisme septique)
• Amaigrissement

Spécifiques

• Cardio-vasculaire :
  • masse abdominale pulsatile et battante avec souffle présent à l'auscultation
  • la présence d'un signe de De Bakey (main glissée entre le foie et la masse pulsatile) laisse supposer une localisation exclusivement sous-rénale ; à l'inverse, l'absence de signe de De Bakey laisse supposer une extension au-dessus des artères rénales
  • souffle sur les axes fémoraux - non spécifique de l'anévrisme mais évocateur d'un terrain athéromateux
  • ischémie artérielle aiguë de membre inférieur avec membre pâle, froid et sans pouls d'amont parfois avec signes de souffrance neurologique (troubles de la sensibilité et de la motricité) ; cette ischémie peut évoquer soit un mécanisme d'emboles athéromateux, soit une complication à type de dissection artérielle
• Digestif :
  • pesanteur abdominale voire sensation de satiété précoce (refoulement de l'estomac par l'anévrisme)
  • nausées, vomissements
  • hématémèse brutale et incoercible en cas de fistule aorto-digestive (jéjunum ou gastrique) ; cette hypothèse sera recherchée en cas d'antécédent de chirurgie sur l'aorte abdominale
• Rhumatologique :
  • déformation du squelette axial voire douleurs de type sciatalgies par modification de la statique axiale
• Rénal :
  • obstruction des voies excrétrices voire symptomatologie de colique néphrétique

CONTEXTE

Terrain

• Maladie athéromateuse connue ou facteurs de risque cardio-vasculaires
• Sujet masculin âgé (> 60 ans)

Traitement usuel

• Anti-HTA

Antécédents

• ATCD de chirurgie sur l'aorte abdominale avec syndrome septique profond au long cours
• Claudication intermittente des membres inférieurs

Facteurs de risque

• Facteurs de risque cardiovasculaires
• HTA mal contrôlée

Circonstances de survenue

• Pas de facteurs précipitants retrouvé dans la plupart des cas

EXAMEN CLINIQUE

Etat de choc hémorragique

• Pâleur des muqueuses
• Agitation psychomotrice
• Tachycardie en l'absence de traitement par bêtabloquants
• HoTA
• Marbrures aux genoux et parfois abdominales
• Oligurie
• Masse pulsatile à l'examen de l'abdomen
• Contracture abdominale pouvant signer une rupture intra péritonéale

Ischémie artérielle des membres inférieurs

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Hémocue : anémie possible d'emblée
• ECG
  • tachycardie sinusale
  • signes de souffrance ischémique diffuse possible

CIMU

• Tri 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

• NFS (Hb, plaquettes)
• Ionogramme sanguin (acidose métabolique, hyperkaliémie)
• Urée, créatinine
• Lactates
• Troponine (terrain vasculaire)
• Bilan pré-opératoire dont Groupe, Rhésus et RAI

IMAGERIE

Echographie-doppler abdominale

• Anomalie de l'aorte avec ses limites par rapports aux reins et aux axes iliaques
• Mesure du diamètre de l'aorte
• Recherche de signes indirects de complications telles qu'un épanchement pelvien

Scanner abdomino-pelvien (sans ou avec injection de produit de contraste)

Diagnostic différentiel

• Colique néphrétique
• Hémorragie digestive aiguë
• Sciatique

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER /HOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Assurer le contrôle des voies aeriennes :
  • apport en oxygène au masque facial pour un objectif de SpO₂ > 95%
• Traitement symptomatique de la PA :
  • limiter toute HTA par traitement analgésique voire anti-hypertenseur de type central ou bêta-bloquant titré 
• Traitement de l'hypovolémie :
  • mise en place de 2 voies veineuses de bon calibre
  • remplissage vasculaire par cristalloïdes ou colloïdes pour un objectif de PAM > 60 mmHg ou une PAS > 100 mmHg
• Mise en place d'un pantalon antichoc non gonflé (si patient stable) le temps de la prise en charge :
  • les compartiments ne seront gonflés qu'en cas d'HoTA sévère et réfractaire au remplissage vasculaire associée à des signes d'hypoperfusion périphériques tels que des marbrures (objectif de PAM > 50-60 mmHg) ou d'aggravation manifeste pendant la prise en charge
  • le gonflement du compartiment abdominal requiert une anesthésie générale. En cas de mise sous ventilation mécanique, l'utilisation des curares devra être prudente pour éviter un désamorçage de la pompe cardiaque
• Transfert rapide en milieu spécialisé

Suivi du traitement

• En cas d'arguments cliniques forts pour le diagnostic d'anévrisme aortique compliqué associé à une instabilité hémodynamique, l'urgence est au traitement sans examen complémentaire :
  • si possible, un bilan biologique minimal sera réalisé dès l'admission avec notamment détermination du groupe sanguin
  • le dégonflement éventuel du pantalon anti-G se fait uniquement au bloc en présence du chirurgien prêt à la réalisation rapide d'un clampage de l'aorte
  • le clampage aortique par laparotomie voire par une thoracotomie gauche en cas de grande instabilité hémodynamique ou d'arrêt cardiaque doit être rapidement obtenu et est seul salvateur en cas de rupture anévrismale
• Dans quelques situations, le traitement par voie endovasculaire peut se discuter. Il repose sur la mise en place d'un ballon intra-artériel en amont de la lésion vasculaire pour « clampage » puis mise en place d'une prothèse aortique recouvrante. Cette proposition thérapeutique peut se discuter en cas de bloc indisponible immédiatement dans les centres disposant d'un plateau de radiologie interventionnelle

MEDICAMENTS

Traitement antalgique dans tous les cas, administré par voie IV dans l'éventualité d'une indication chirurgicale rapide

• Perfalgan® 1 g IVL
• Si EVA > 6, titration de morphine IVD :
  • 2 mg toutes les 5 min si poids < 60 kg et FR > 10/min
  • 3 mg toutes les 5 min si poids > 60 kg et FR > 10/min
  • Arrêt de la titration lorsque EVA < 4

Traitement anti-hypertenseur

• Labétalol (Trandate®) :
  • 20 mg IVL sur 2 min puis 20-80 mg sur 15 min jusqu'à ce que la PAS ~ 120 mmHg
  • relais : 2mg/min IVSE
• Nicardipine (Loxen®) en titration IVD :
  • 1 mg toutes les 5 min pour PAS < 120 mmHg
  • relais IVSE avec initiation par la (quantité de titration/2)/h
• Urapidyl (Eupressyl®) en titration IVD :
  • 0 à 25 mg toutes les 5 min pour PAS < 120 mmHg
  • relais IVSE avec initiation telle que quantité de titration/h
• Esmolol (Brevibloc®) en titration :
  • 250-500 mcg/kg toutes les 4 min IVD
  • après 3 injections éventuelles, relais à la même posologie/h
     

Surveillance

CLINIQUE

• PA, FC, FR / h
• Diurèse
• Vascularisation des membres inférieurs

PARACLINIQUE

• ECG
• Hémocue

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

• Transport aux urgences ou en soins intensifs d'un centre hospitalier avec plateau technique susceptible d'accueillir de la chirurgie vasculaire en cas de suspicion du diagnostic sans signe de complication
• Transport en réanimation chirurgicale ou au bloc opératoire directement en cas d'anévrisme abdominal compliqué

EN INTRAHOSPITALIER

• Contact immédiat du chirurgien et de l'anesthésiste-réanimateur
• Passage aux soins intensifs, en salle de réveil ou directement au bloc opératoire en fonction de la gravité clinique

Mécanisme / description

• L'anévrisme aortique se définit comme une perte du parallélisme des parois vasculaires. Il en existe trois types :
  • le vrai anévrisme dans lequel on inclut toutes les tuniques pariétales et qui peut être sacciforme (présence d'un collet) ou fusiforme
  • le faux anévrisme constitué à la suite d'une rupture artérielle et de sa cicatrisation aboutissant à une capsule sans structure vasculaire. Il peut être circulant ou non
  • l'anévrisme disséquant par brèche intimale avec un chenal externe dont la paroi constitutive est amincie et dilatée

Bibliographie

• Urgences médico-chirurgicales de l'adulte. P Carli, B Riou, C Telion. 2e édition. Arnette. p 275-268
• Anesthésie - Réanimation Chirurgicale. K Samii. 3e édition. Médecine-Sciences Flammarion. p 430-431

Auteur(s) : Morgan LE GUEN