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Vertiges de l'enfant

Enfant
Spécialité : neurologie / orl / pédiatrie /

Points importants

• Le vertige est une illusion de mouvement et un symptôme subjectif
• Chez l'enfant, le vrai vertige est peu fréquent
• Cause principale : l’otite
• Malgré la bénignité de la plupart des étiologies, la recherche d’une pathologie centrale oblige à la plus grande rigueur dans les différentes étapes du diagnostic.  

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS 

Généraux

• Enfant anxieux (le déplacement, nécessaire pour se rendre aux Urgences, a souvent intensifié les symptômes)
• Troubles neurovégétatifs :
  • nausées
  • pâleur
  • sueurs
• Fièvre
• Douleurs (en cas d’otite)

 Symptômes associés

• Acouphènes et/ou baisse de l’audition-surdité (troubles cochléaires)
• Céphalées
• Signes neurologiques (pathologies du SNC)
• Vomissements
• Douleurs auriculaires

CONTEXTE 

Terrain 

• HTA
• Traumatisme crânien
• Pathologies neurologiques préexistantes

 Traitement usuel

• Anti-vertigineux
• Anxiolytiques

 Antécédents

• Personnels :
  • épilepsie
  • diabète ou hypoglycémies récurrentes
  • anémie
  • drépanocytose
  • prise médicamenteuse
  • troubles de la vue (myopie…)
  • vertiges
• Familiaux :
  • migraine
  • affection neurologique

Circonstances de survenue

• Circonstances déclenchantes (lors de l’immobilité ou à l’occasion de mouvement)
• Signes associés :
  • auditifs et neuro-végétatifs
  • torticolis
  • mouvements anormaux
• Conséquences du vertige :
  • chute
  • perte de connaissance
  • céphalées
• Heure de survenue

EXAMEN CLINIQUE 

Se focaliser sur l’examen neurologique dans le but d’éliminer une possible atteinte centrale : analyse de la poursuite oculaire, contrôle postural, recherche d’un nystagmus, signes cérébelleux

 Recherche d’une surdité

 Neurologique complet

• Signes de localisation
• Signes d’atteinte cérébelleuse

 Cardiovasculaire

• Recherche d’une hypotension orthostatique

 ORL

• Bilan auditif et vestibulaire
• Recherche de signes d’otite

 Examen ophtalmologique

• Acuité visuelle
• Oculomotricité
• Convergence
• Champ visuel
• Etude de la réfraction
• Bilan orthoptique

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Hémoglobine capillaire
• Glycémie capillaire
• Audiométrie-Vestibulométrie (recherche de déficit vestibulo-spinal ou de déficit vestibulo-oculaire)

CIMU

• Tri 3-5 

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

• Habituellement non indiqué 

IMAGERIE

Scanner cérébral

• Pour étudier les structures osseuses de l’oreille moyenne, de l’oreille interne et du rocher, surtout en cas de suspicion de labyrinthite ou dans un contexte d’otospongiose ou traumatique du rocher

 IRM cérébrale

• En cas de suspicion de tumeur de la fosse postérieure ou de l'angle ponto-cérébelleux (neurinome du VIII) - idéalement en urgence (à défaut : scanner) 

Diagnostic étiologique

Exclure un processus expansif de la fosse postérieure (< 1% des cas, dans ce cas, le vertige est rarement isolé) : scanner

 Atteintes du SNC (rares)

• Cérébellite
• Maladies neurodégénératives
• Accidents vasculaires : scanner ou IRM

 Equivalent migraineux (25%) dont vertige paroxystique bénin de l’enfant (vertiges de moins de 10 min bien tolérés, peu ou pas de vomissements, aucun retentissement sur les activités entourant l’épisode, et sans céphalées; bilan normal; évolution favorable en 6 mois –1 an) : anamnèse

• Céphalées
• Vomissements
• Photophobie
• ATCD familiaux de migraine
• Début vers 5-10 ans (parfois dès 2 ans)

 Etiologies ORL

• Névrites vestibulaires
• Labyrinthites sur otites moyennes aiguës ou chroniques
• Maladie de Ménière
• "Delayed vertigo" (vertiges méniériformes survenant à la suite des oreillons ou d’un traumatisme de l’oreille interne)
• Canalolithiase : audiométrie-vestibulométrie
• Malformations d’oreille interne (en particulier Mondini avec dilatation de l’aqueduc du vestibule) : scanner
• Traumatismes : dépister les fistules périlymphatiques (surdité mixte ou de perception, d’autant plus évocatrice que fluctuante ou s’aggravant. Fracture du rocher trans-labyrinthique ou fracture de l’étrier): scanner.
• Causes ophtalmologiques :
  • myopie
  • hypermétropie
  • astigmatisme
  • troubles de la convergence (symptômes apparaissent souvent après l’école, en fin de journée; céphalées associées dans 40% des cas)
  • facteurs déclenchants fréquents :
    • télévision
    • ordinateur ou jeux vidéo

 Vertiges psychogènes

• Surtout vers 8-10 ans 
• Vertiges intenses et souvent caricaturaux, vagues, mal décrits; pas d’anomalie objective

 Hypotension orthostatique

• Non rare en période de croissance prépubertaire 

Diagnostic différentiel

• Otite-labyrinthite et autres pathologies ORL
• Equivalents migraineux
• Malaise vagal - hypotension orthostatique
• Diplopie ou autre pathologie ophtalmologique
• Psychogène
• Troubles métaboliques (anémie, hypoglycémie)
• Pathologies du SNC (surtout fosse postérieure) 

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale 

• Repos
• Anti-vertigineux :
  • par voie parentérale :
    • scopolamine en patch
    • acétyl-leucine si symptômes sévères (indication chez l’adulte)
  • par voie orale :
    • acétyl-leucine si symptomatologie sévère (indication chez l’adulte)
• Anxiolytiques (si agitation importante, par exemple hydroxyzine)
• Réhydratation si pertes importantes par les vomissements

 Suivi du traitement 

• Indications chirurgicales ORL : en cas de vertige violent et subintrant et après échec du traitement médical
• Traitement étiologique si secondaire à pathologie du SNC
• Pas de traitement pour les vertiges paroxystiques

MEDICAMENTS

Scopolamine patch

• 1 patch, à appliquer derrière l’oreille, toutes les 72 heures

 Acétyl-leucine (indication chez l’adulte)

• Voie parentérale :
  • 1 ampoule par jour IVD
  • la durée du traitement est variable selon l'évolution clinique
• Voie orale :
  • 1 g/j, soit 1 comprimé matin et soir 
  • la durée du traitement est variable selon l'évolution clinique

 Hydroxyzine  suspension buvable 2 mg/mL

• De 30 mois à 6 ans (10 à 20 kg) : 5 à 10 mL de sirop/j
• De 6 à 10 ans (20 à 30 kg) : 10 à 15 mL de sirop/j
• De 10 à 15 ans (30 à 40 kg) : 15 à 20 mL de sirop/j 

Surveillance

CLINIQUE 

• Vertiges
• Vomissements
• Céphalées
• Apparition de mouvements anormaux
• Apparition de troubles oculomoteurs

PARACLINIQUE

• Habituellement non indiquée 

Devenir / orientation

CRITERES D’ADMISSION

Hospitalisation en service de pédiatrie pour

• Bilan diagnostique de vertige persistant
• Echec des traitements

CRITERES DE SORTIE

• Enfant asymptomatique ou avec vertiges légers pouvant être géré au domicile

 ORDONNANCE DE SORTIE

Scopolamine patch

• 1 patch, à appliquer derrière l’oreille, toutes les 72 heures si symptômes gênants

 Hydroxyzine  suspension buvable 2 mg/mL (si agitation importante)

• De 30 mois à 6 ans (10 à 20 kg) : 5 à 10 mL de sirop/j
• De 6 à 10 ans (20 à 30 kg) : 10 à 15 mL de sirop/j
• De 10 à 15 ans (30 à 40 kg) : 15 à 20 mL de sirop/j

 RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Faire marcher l’enfant à nouveau, dès que possible (éviter le repos au lit en position allongée)
• Reconsulter si aggravation des symptômes, apparition de vomissements, céphalées, mouvements anormaux ou troubles de la vision  

Mécanisme / description

• Le vertige est la conséquence d’un dysfonctionnement de chacune des structures du système vestibulaire : lésion du labyrinthe postérieur ou des voies et centres nerveux vestibulaires (VIII, noyaux vestibulaires bulbaires).
• Les informations provenant de chacun des vestibules sont véhiculées dans les neurones vestibulaires et parviennent aux noyaux vestibulaires où elles sont comparées. Lors d’une rotation vers la droite, on observe une dépolarisation des cellules sensorielles du canal semi-circulaire horizontal droit responsable d’une augmentation de la fréquence des potentiels d’action des neurones du nerf vestibulaire droit et des neurones du noyau vestibulaire droit. Cette asymétrie d’information au niveau des noyaux vestibulaires est analysée comme un mouvement de rotation. Le fonctionnement normal du système vestibulaire est sous contrôle cérébelleux et reste sous-cortical, en-dehors de toute perception consciente.
• C’est ainsi que le vertige lié à une altération de fonctionnement peut survenir dans une altération :
  • du récepteur : endolymphe des canaux semi-circulaires, système otholithique du saccule et de l’utricule :
    • trouble pressionnel endolabyrinthique de la maladie de Ménière
    • canalolithiase du vertige positionnel paroxystique bénin
    • ototoxicité
    • traumatismes
  • de la VIII^ème paire crânienne (contingent vestibulaire du nerf auditif) :
    • inflammatoire : névrite du VIII
    • traumatique : traumatisme crânien avec section du VIII
    • tumorale : neurinome de l’acoustique
  • des noyaux vestibulaires bulbaires et de l’archéocervelet
    • lésions tumorales
    • hématomes
    • ischémie

Algorithme

• Algorithme vertiges de l’enfant 

_747 Algorithme Algorithme : vertiges de l'enfant

Bibliographie

• Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign positional vertigo: clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology  1987;37(3):371-8. 
• Baloh RW, Jacobson K, Honrubia V. Idiopathic bilateral vestibulopathy. Neurology  1989;39(2 Pt 1):272-5.
• Collard N, Sauvage JP. Vertiges aigus. Rev Prat 2000; 50:2004-2007.
• Hanley K, O’Dowd T, Considine N. A systematic review of vertigo in primary care. Br J Gen Pract 2001; 51:666-671.
• Hanley K, O’Dowd T. Symptoms of vertigo in general practice: a prospective study of diagnosis. Br J Gen Pract 2002; 52:809-812.
• Kerber KA, Meurer WJ, West BT, Fendrick AM. Dizziness presentations in U.S. emergency departments, 1995-2004. Acad Emerg Med Aug 2008;15(8):744-50.
• Tran Ba Huy P, de Waele C. Les Vertiges et le praticien. John Libbey Eurotext éd.1996. 

Auteur(s) : Luigi TITOMANLIO, Irène D'AGOSTINO