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Légionellose


Spécialité : infectieux / pneumologie /

Points importants

  • La légionellose se manifeste sous 2 formes cliniques distinctes :
    • la fièvre de Pontiac (syndrome pseudo-grippal bénin ne s'accompagnant pas de pneumonie avec une guérison spontanée en 2 à 5 jours)
    • la maladie des légionnaires, pneumopathie aiguë grave nécessitant souvent une hospitalisation avec une mortalité dans 10 à 30% des cas
  • Infections provoquées par des bactéries du genre Legionella
  • Découvertes en 1976 à l'occasion d'une épidémie de pneumonies sévères touchant des vétérans de l'American Legion
  • Legionella est responsable de pneumonies communautaires et nosocomiales
  • Les Legionella sont des bactéries à Gram négatif, aérobies, à multiplication intracellulaire et à croissance lente
  • Le genre Legionella comporte 42 espèces différentes correspondant à 64 sérogroupes antigéniquement distincts
  • Legionella pneumophila sérogroupe 1 est le plus fréquemment isolé, responsable de 80% des infections, suivi du sérogroupe 6
  • Les legionella sont des bactéries de la flore aquatique, retrouvées dans de nombreux réservoirs et sources d'eaux douces, naturels ou artificiels
  • La voie de transmission des Legionella est essentiellement aérienne, par inhalation d'eau contaminée diffusée en aérosol
  • D'autres modes de contamination sont possibles, en particulier chez des patients hospitalisés : micro-aspiration d'eau souillée, contamination de plaies opératoires par de l'eau souillée
  • Pas de transmission interhumaine ni de transmission manuportée
  • Maladie à déclaration obligatoire depuis 1987
  • Epidémiologie : la légionellose représenterait 5% des pneumonies aiguës communautaires et jusqu'à 15% des pneumonies communautaires nécessitant une hospitalisation. Incidence 1,8/100 000 habitants (2003). Elle augmente avec l'âge passant à 5,6/100 000 chez les sujets âgés de 70 ans et plus
  • Période d'incubation de 2 à 10 jours

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

  • Sensation de malaise général avec fièvre, asthénie, céphalées, myalgies, toux sèche sans signe rhinopharyngé
  • En 2 à 3 jours, expectorations purulentes voire hémoptoïques
  • Fièvre élevée à 39°C ou plus, continue, accompagnées de frissons et d'une bradycardie relative

Spécifiques

  • Pulmonaires : dyspnée, polypnée, cyanose, tirage, douleurs thoraciques

Signes extra-pulmonaires évocateurs

  • Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales
  • Neurologiques : confusion, agitation voire coma, céphalées
  • Rénaux : oligurie
  • Myalgies

CONTEXTE

Terrain

  • Age > 50 ans
  • Sexe ratio H/F = 2,5

Traitement usuel

  • Traitement immunosuppresseur (corticothérapie...)

Antécédents

  • Tabagisme
  • Alcoolisme
  • Diabète
  • Affection respiratoire chronique
  • Insuffisance rénale chronique
  • Immunosuppression (hémopathie, cancer, chimiothérapie, transplantation d'organe, infection VIH, SIDA...)

Facteurs de risques

  • Facteurs de risque individuels :
    • intrinsèques : âge, sexe masculin, tabagisme, alcoolisme, diabète, morbidité respiratoire et cardiovasculaire, immunodépression (cancers, hémopathies, traitements immunosuppresseurs)
    • extrinsèques : ventilation et aérosolthérapie à domicile (importance de l'utilisation d'eau stérile et de l'entretien du réseau d'eau chaude)
  • Facteurs de risque collectifs :
    • séjours dans des lieux où les réseaux d'eau sont collectifs et susceptibles d'être contaminés (les endroits à risque sont les hôpitaux, les hôtels, les campings, les stations thermales)
    • les tours aéro-réfrigérantes émettant dans l'atmosphère des nuages d'eau contaminée

Circonstances de survenue

  • Diagnostic de légionellose évoqué devant toute pneumonie : pas de spécificité radioclinique. Tous les signes de légionellose peuvent se voir dans la pneumopathie pneumococcique
  • Selon le contexte nosocomial ou épidémique, les situations à risques : voyage, cures thermales, exposition à de l'eau en aérosol...

EXAMEN CLINIQUE

Pulmonaire

  • Polypnée (noter FR)
  • Cyanose
  • Toux
  • Tirage
  • Auscultation pulmonaire avec crépitants uni ou bilatéraux voire diminution du murmure vésiculaire (épanchement pleural, pneumothorax)

Digestif

  • Palpation abdominale à la recherche de signes d'irritation péritonéale

Neurologique

  • Confusion
  • Agitation
  • Coma voire convulsions (anoxie cérébrale)
  • Recherche de signes de localisation

Rénal

  • Palpation rénale (contact lombaire à la recherche de signes de pyélonéphrite)
  • Rechercher une oligo-anurie

Autres

  • Examen cardio-vasculaire : auscultation cardio-pulmonaire à la recherche de signes d'OAP. Noter PAS, PAD [critères de gravité]
  • Noter la température : critère de gravité si température < 35°C ou > 40°C

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

  • Tachycardie sinusale ou tachyarythmies supraventriculaires si décompensation d'une cardiopathie
  • Signes de syndrome coronarien aigu

SpO2

  • Critère de gravité si SpO2 < 90%

Bandelette urinaire

  • Myoglobinurie (rhabdomyolyse), hématurie, protéinurie

Recherche de l'antigène soluble urinaire

  • Résultat rapide en moins d'une heure
  • Sensible (80%) et très spécifique (99%)
  • Positif dès le début de la maladie (2 à 3 jours après l'apparition des signes cliniques) et le reste pendant l'évolution (3 mois en moyenne)
  • Ne permet de diagnostiquer que Legionella pneumophila sérogroupe 1 (80% des légionelloses)

Culture

  • Méthode de référence
  • Permet d'identifier exactement le type de Legionella
  • Prélèvement de référence : lavage broncho-alvéolaire
  • Résultat tardif : 3 à 10 jours
  • Place de l'ECBC (examen cytobactériologique des crachats) :
    • examen rapide et peu coûteux
    • sensibilité entre 15 et 100% et spécificité entre 11 et 100%
    • respect des règles de prélèvement
    • lavage préalable de la bouche
    • acheminement immédiat du prélèvement et lecture extemporanée par le microbiologiste
    • résultat valable si plus de 25 polynucléaires neutrophiles et moins de 10 cellules par champs
    • résultat valable s'il existe un micro-organisme unique ou un seuil de 107 colonie formant unité (CFU/mL)
    • ECBC recommandé par la plupart des sociétés savantes avant toute antibiothérapie

CIMU

  • Tri 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • NFS : hyperleucocytose, leuconeutropénie, lymphopénie
  • Ionogramme sanguin : hyponatrémie, hyperkaliémie si insuffisance rénale
  • Créatinine et urée augmentées si insuffisance rénale (critères de gravité)
  • Glycémie : utile pour le score de Fine
  • Hypophosphorémie
  • Gaz du sang artériel :
    • hypoxémie : PaO2 < 60 mmHg (critère de gravité)
    • acidose métabolique si bicarbonates diminués
    • acidose respiratoire si bicarbonates augmentés (décompensation respiratoire)
  • Lactates artériels : recherche de signes de choc
  • Procalcitonine : recherche de signes de choc
  • CRP : recherche d'un syndrome inflammatoire
  • CPK : rhabdomyolyse
  • Hémocultures : 2 au minimum
  • Troponine : si décompensation d'une cardiopathie
  • Transaminases (ASAT, ALAT) : recherche d'une cytolyse hépatique
  • Bilan coagulation (TP, TCA, fibrinogène) : recherche d'un retentissement hépatique

IMAGERIE

Radiographie de thorax à la recherche

  • Opacités alvéolaires floues, confluentes, arrondies, mal limitées, parfois bilatérales, non systématisées. La condensation alvéolaire peut s'accompagner d'une cavitation chez les immunodéprimés
  • Pneumothorax
  • Epanchement pleural

Scanner thoracique

  • Pas recommandé dans l'évaluation initiale d'une pneumopathie
  • A envisager dans les situations suivantes :
    • immunodéprimé
    • échec de traitement
    • recherche d'une complication (abcès, épanchement pleural)
    • diagnostic de pneumopathie incertain (embolie pulmonaire, lymphangite, tuberculose...)

NB : Au total : Tableau clinique « évocateur » :

  • Pneumonie d'allure sévère, pas de signes ORL, atteinte bilatérale
  • Présence de signes extra-thoraciques (douleur abdominale, vomissements, diarrhée, trouble de la conscience, céphalées, pas de syndrome méningé)
  • Signes biologiques évocateurs (cytolyse hépatique, hyponatrémie, hypophosphorémie, insuffisance rénale, augmentation des CPK)

Diagnostic différentiel

DEVANT UNE DYSPNEE

Causes pulmonaires

  • Pneumothorax
  • Embolie pulmonaire
  • Epanchement pleural (hors pneumopathie comme lymphangite carcinomateuse, ascite, traumatisme...)
  • Fractures de côtes

Causes cardiaques

  • OAP
  • Tableau d'anasarque

Causes métaboliques

  • Acidocétose diabétique
  • Acidose métabolique

Causes neurologiques

  • AVC : ischémique, hémorragique
  • Méningo-encéphalite

Causes toxiques

  • Amphétamines
  • Antidépresseurs tricycliques
  • Aspirine
  • Paracétamol
  • Syndrome malin des neuroleptiques
  • Hallucinogènes...

DEVANT UNE AGITATION, UNE CONFUSION OU UN COMA

  • Décompensation de BPCO avec hypercapnie
  • AVC
  • Méningo-encéphalite : virale, bactérienne, parasitaire (paludisme)
  • Intoxication morphinique
  • Intoxication benzodiazépine
  • Traumatisme

DEVANT UN TABLEAU DIGESTIF

  • Péritonite : perforation, ischémie mésentérique
  • Occlusion intestinale
  • Cholécystite, coliques hépatiques
  • Pancréatite
  • Hépatites

DEVANT DES TROUBLES DE L'APPAREIL URINAIRE

  • Coliques néphrétiques
  • Infection urinaire
  • Insuffisance rénale oligo-anurique (obstacle, rhabdomyolyse)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Scope (surveillance multiparamétrique)
  • Voie veineuse périphérique : NaCl 0,9% ou Glucosé à 5%
  • Oxygénothérapie : lunettes ou masque à haute concentration
  • Si détresse respiratoire : ventilation non invasive (VSAI [ventilation spontanée avec aide inspiratoire : débuter AI à 15 cmH2O environ] ± PEEP) ou intubation oro-trachéale et ventilation mécanique après induction à séquence rapide (en respectant les contre-indications notamment celles de la succinylcholine)
  • En intrahospitalier prévenir le réanimateur si présence de critères de gravité

Suivi du traitement

  • Si dégradation respiratoire pendant la VNI : réaliser une IOT
  • Si fièvre mal tolérée : paracétamol (1 g toutes les 6heures IV ou PO)
  • Si rhabdomyolyse :
    • réhydratation sérum physiologique 0,9%
    • si acidose (pH < 7,2) = Alcalinisation avec bicarbonates 1,4% voire dialyse

MEDICAMENTS

  • Le choix du traitement antibiotique repose sur l'épidémiologie microbienne générale et locale et sur le terrain du patient

Rationnel du choix des antibiotiques et de leurs associations

  • Macrolides : traitement de référence de la légionellose
  • Fluoroquinolones
  • Rifampicine : doit être utilisée en association

Stratégie thérapeutique

  • Le choix thérapeutique dépend de la sévérité de la maladie et du terrain (troubles hépatiques, digestifs, interférences médicamenteuses)
  • La durée du traitement est de 14 jours chez l'immunocompétent et jusqu'à 30 jours chez l'immunodéprimé ou dans les formes sévères
  • Gravité légère à modérée : macrolide ou fluoroquinolone (voie IV ou PO)
  • Gravité élevée et/ou immunodépression (voie IV) : association éventuelle de 2 antibiotiques au sein des 3 types de molécules suivantes :
    • macrolides (érythromycine, spiramycine)  
    • fluoroquinolones
    • rifampicine
  • Modalités d'administration des antibiotiques :
    • érythromycine : flacon de 1 g à diluer dans 250 mL de NaCl 0,9% à passer sur 60 min
    • spiramycine : flacon de 1,5 MUI à diluer dans 100 mL de G 5% à passer sur 60 min
    • ciprofloxacine : solution prête à l'emploi de 200 mg/100 mL à passer sur 30 min ou 400 mg/200 mL à passer sur 60 min
    • ofloxacine : solution prête à l'emploi de 200 mg/40 mL à passer sur 30 min
    • lévofloxacine : solution prête à l'emploi de 250 mg/50 mL à passer sur 30 min ou 500 mg/100 mL à passer sur 60 min
    • rifampicine : flacon de 600 mg à diluer dans 250 mL de G 5% à passer sur 90 min
  • Posologies quotidiennes :
    • érythromycine :
      • IV : 1 g x 3 à 4/j
      • PO : 1 g x 3/j
    • clarithromycine : PO : 500 mg x 2/j
    • dirithromycine : PO : 500 mg en une prise
    • josamycine : PO : 1 g x 2/j
    • roxithromycine : PO : 150 mg x 2/j
    • spiramycine :
      • IV : 1,5 M UI x 3/j
      • PO : 6 à 9 M UI x (2 ou 3)/j
    • ciprofloxacine :
      • IV : 400 mg x (2 ou 3)/j
      • PO : (500 à 750) x 2/j
    • lévofloxacine :
      • IV ou PO : 500 mg à 1 g une fois/j
    • ofloxacine :
      • IV ou PO : 400 à 800 mg en 2 à 3 prises
    • rifampicine :
      • IV ou PO : 20 à 30 mg/kg en 2 prises

Surveillance

CLINIQUE

  • Conscience
  • PA, FC
  • Température
  • Diurèse
  • FR

PARACLINIQUE

  • ECG : à répéter si décompensation d'une cardiopathie
  • SpO2 : amélioration ou dégradation
  • Bandelette urinaire : mesure du pH urinaire (rhabdomyolyse)
  • Valeurs mesurées des différents paramètres ventilatoires si VNI (si besoin, augmenter ou diminuer l'aide inspiratoire)
  • Gaz du sang : à répéter pour modifier ou non les paramètres ventilatoires
  • Troponine : à répéter si dégradation d'une cardiopathie
  • Fonction rénale : à répéter si besoin
  • CPK : amélioration ou dégradation
  • Lactates : amélioration ou apparition de signes de choc
  • Radiographie de thorax : à renouveler si dégradation respiratoire

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION EN REANIMATION

  • 2 ou 3 critères mineurs présents ou 1 ou 2 critères majeurs présents

Critères mineurs

  • FR > 30/min à l'admission
  • PaO2/FiO2 < 250 mmHg
  • Pneumopathie bilatérale ou multilobaire
  • Etat de choc décompensé (PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg)

Critères majeurs

  • Nécessité d'une ventilation assistée
  • Infiltrats croissants > 50% en 48 h après l'admission
  • Nécessité d'un support aminergique
  • Diurèse horaire < 20 mL/h ou diurèse des 4 h < 80 mL en l'absence d'autre explication ou insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse

CRITERES DE SORTIE

  • Reconnaître les patients à ne pas hospitaliser (score de Fine)

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Antibiothérapie per os : macrolides ou fluoroquinolones
  • Respect des contre-indications
  • Attention aux interactions médicamenteuses (macrolides)
  • Contrôle radiographie de thorax à 48 h de la prise des antibiotiques

RECOMMANDATION DE SORTIE

  • Prise de la température 2 fois/j
  • Si dégradation respiratoire : appeler le 15
  • Si troubles digestifs persistants : contacter le médecin traitant
  • Consultation chez le médecin traitant, 48-72 h après la prise des antibiotiques
  • Evaluation de la réponse au traitement après 48-72 h (apyrexie, absence de progression radiologique des infiltrats après avoir prescrit une radiographie pulmonaire à la sortie)

Mécanisme / description

  • L'alvéole pulmonaire est le foyer de l'infection où Legionella pneumophila va rencontrer 2 grands types cellulaires : des phagocytes (macrophages) et les cellules épithéliales (pneumocytes de type I et II)
  • D'autres cellules humaines comme les polynucléaires, les monocytes sanguins peuvent être infectés par des légionelles
  • Alors que les amibes sont des hôtes naturels des légionelles, contrairement à d'autres pathogènes pulmonaires (Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Mycobacterium tuberculosis), l'absence de transmission interhumaine ne fait pas de l'Homme un hôte naturel des légionelles
  • Selon certains auteurs, les légionelles étaient initialement non pathogènes et uniquement intra-amibiennes, mais au cours de l'évolution, par un éventuel phénomène de sélection, elles sont devenues capables d'infecter l'Homme
  • Ce caractère pathogène des légionelles vraisemblablement acquis au cours de leur multiplication intra-amibienne expliquerait le rôle des amibes dans l'émergence de souches de légionelles virulentes pour l'homme
  • Classiquement, la destruction des bactéries par les macrophages fait intervenir un mécanisme de fusion du phagosome et du lysosome
  • La multiplication intracellulaire des légionelles est liée, non pas à une inhibition de la fusion phagolysosomiale, mais à un retardement de cette fusion
  • Ce délai permet à la bactérie de se multiplier, de devenir acido-résistante et donc de résister secondairement au contenu lysosomial
  • A la fin du cycle de multiplication, la mort cellulaire fait intervenir un mécanisme d'apoptose et/ou de nécrose et permet la libération des légionelles dans le milieu environnant
  • Au cours de la prolifération intracellulaire, un « switch » phénotypique apparaît avec acquisition d'un phénotype dit virulent en fin de croissance permettant, comme c'est le cas pour d'autres bactéries à développement intracellulaire, la production après la lyse de la cellule hôte de légionelles plus aptes à envahir de nouvelles cellules (par exemple grâce à une augmentation de leur mobilité)
  • On comprend pourquoi la légionellose se traite soit par macrolides ou fluoroquinolones (diffusion intracellulaire de ces antibiotiques)

Bibliographie

  • Circulaire DHOS-DGS n° 2001/383 du 30 juillet 2001 relative au signalement des infections nosocomiales et à l'information des patients en matière d'infection nosocomiale dans les établissements de santé
  • Circulaire DGS-DHOS n° 2002/243 du 22 avril 2002 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements de santé
  • Circulaire DGS-DHOS n° 2003/306 du 26 juin 2003 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les tours aéroréfrigérantes des établissements de santé
  • Circulaire interministérielle DGS/DPPR du 6 août 2004 relative à la prévention du risque sanitaire lié aux légionelles dû aux tours aéro-réfrigérantes humides
  • Circulaire DHOS/E4/E2/DGAS/2C/DGS/7A n° 377 du 3 août 2004 relative aux matériels de prévention et de lutte contre les fortes chaleurs dans les établissements de santé et les établissements d'hébergement pour personnes âgées
  • Circulaire DGS n° 2002/273 du 2 mai 2002 relative à la diffusion du rapport du Conseil Supérieur d'hygiène publique de France relatif à la gestion du risque lié aux légionelles
  • Circulaire n° DGS/SD5C/SD7A/DESUS/ 2005/323 relative à la diffusion du guide d'investigation et d'aide à la gestion d'un ou plusieurs cas de légionellose. Le risque lié aux légionelles - Guide d'investigation et d'aide à la gestion, du 1er juillet 2005
  • Epidémiologie : http://www.invs.sante.fr/surveillance/legionellose/default.htm http://www.eurosurveillance.org
  • Legionella : http://www.microbes-edu.org/professionel/prof.html
  • Recommandations AFSSAPS : http://agmed.sante.gouv.fr/pdf/10/legion.pdf
  • BEH n° 30-31/2002 : numéro spécial consacré à la légionellose : http://www.invs.sante.fr/beh/
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Auteur(s) : Julian MORO