Bienvenue Sur Medical Education

Céphalées - Migraine

Spécialité : neurologie / symptômes /

Points importants

• 1 à 2% des motifs d'admission aux urgences
• Femme > homme
• Apparait le plus souvent chez le sujet jeune
• Rapport de 1/10 entre le jeune et le sujet = 60 ans en terme de gravité
• 80% des céphalées sont récentes (< 15 jours)
• De causes variées, de la plus banale à la plus grave
• Certaines céphalées secondaires peuvent engager le pronostic vital
• L'intensité de la céphalée n'est pas forcément liée à la gravité de la situation
• Devant une céphalée d'installation récente, penser d'abord à une céphalée secondaire
• Chez un patient déjà céphalalgique, il est souvent difficile de reconnaître une céphalée nouvelle

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Interrogatoire : temps essentiel du diagnostic

• Il va orienter le diagnostic et guider l'approche thérapeutique
• Pas aussi simple que ça, il y a des pièges
• Il doit être adapté à la situation :
  • complet et standardisé dans le cadre d'une consultation
  • rapide et simplifié dans le cadre de l'urgence
• La céphalée est par essence subjective : elle peut être exprimée de façon très différente selon les sujets
• Nécessité de mener un interrogatoire méthodique, systématique devant un céphalalgique

Caractériser la céphalée : 10 questions

• 1. Depuis quand ?
• 2. Début brutal ou non ? (la céphalée est définie comme brutale quand le patients est capable de préciser le début des céphalées par rapport à un événement particulier de la vie quotidienne)
• 3. Par crises ou en continu ?
• 4. Où avez-vous mal ? (localisation initiale et irradiation)
• 5. Durée des crises ?
• 6. Fréquence des crises ?
• 7. Type de douleur : pulsatile, étau, broiement, brûlure, décharge électrique ?
• 8. Légère, modérée, sévère, très sévère ?
• 9. Facteurs déclenchants ?
• 10. Facteurs calmants ou aggravants?

Plusieurs types de céphalées possibles chez un même patient

• Exemple : migraine et céphalée de tension

Signes d'accompagnement

• Nausées, vomissements
• Gêne à la lumière, au bruit (photo, phonophobie)
• Larmoiement, rhinorrhée

Signes d'alarme

• Installation brutale d'une céphalée sévère
• Aggravation progressive d'une céphalée permanente
• Déclenchement de la céphalée par un effort physique, le coït, la toux
• Présence de signes associés :
  • somnolence, obnubilation, pertes de mémoire
  • myalgies et arthralgies
  • altération de l'état général, amaigrissement
  • troubles visuels progressifs

CONTEXTE

Terrain

• Age
• Tendances addictives

Antécédents

• Avez-vous déjà eu ce même type de mal de tête ? (âge de début des céphalées, si > 60 ans = pas migraine)
• ATCD familiaux
• ATCD personnels de douleurs chroniques
• Autres pathologies : diabète, HTA, pathologie vasculaire, obésité
• Co-morbidité psychiatrique : anxiété chronique, dépression, attaques de panique

Traitement

• Traitement déjà pris et leurs effets (peuvent être la cause d'un auto-entretien)

Facteurs favorisants

• Evénements de vie
• Climat professionnel et familial

EXAMEN CLINIQUE

• Comportement du patient en crise :
  • prostré ou agité
  • allongé ou debout
• Palpation des globes oculaires, des sinus, des artères temporales, des muscles péri crâniens
• Auscultation des artères cervicales
• Examen neurologique :
  • conscience et nuque
  • paires crâniennes
  • rechercher un déficit neurologique (Claude Bernard Horner = ptôsis + myosis + énophtalmie = dissection carotide ; paralysie du III = 1er signe d'un anévrisme de la carotide terminale)
• Examen général infectieux, cardio-vasculaire
• Signes d'alarme :
  • fièvre
  • raideur de la nuque
  • troubles moteurs ou sensitifs focalisés
  • asymétrie des réflexes ostéo-tendineux, signe de Babinski
  • oedème papillaire
  • asymétrie pupillaire
  • artère temporale dure et douloureuse à la palpation

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Température

AU TOTAL 4 SITUATIONS DIFFERENTES

La céphalée est aiguë et nouvelle

• Elle doit être à priori considérée comme secondaire
• Si le sujet est un céphalalgique chronique, elle est différente de sa céphalée habituelle

La céphalée est récente, d'installation progressive

• Elle est permanente, d'aggravation progressive
• Isolée ou accompagnée de signes généraux ou neurologiques
• Elle est presque toujours secondaire

La céphalée est chronique, évoluant par crises récurrentes

• Elle évolue par crises ou par périodes douloureuses, entre intervalles libres
• Il s'agit presque toujours de céphalées primaires (migraine ou CTE)

La céphalée est chronique quotidienne

• CCQ : > 15 jours/mois, depuis plus de 3 mois
• Co-morbidité anxio-dépressive et abus médicamenteux

CIMU

• Tri 2 si troubles visuels, douleur intense, crise inhabituelle pour le patient aux ATCD de migraine, 1re crise
• Tri 3 pour les autres

Signes paracliniques

CEPHALEES PRIMAIRES

Migraine

• Toute migraine typique, à examen neurologique normal, aux caractéristiques inchangées, n'a pas d'indication à neuro-imagerie
• Indications de l'imagerie :
  • céphalée d'apparition brutale
  • aura brusque ou prolongée ou toujours du même côté
  • aura hémiplégique
  • céphalée récente différente
  • anomalie à l'examen clinique

CEPHALEES SECONDAIRES

• Devant toute céphalée récente inhabituelle (céphalée secondaire) on devra demander en urgence les examens suivants

Biologiques

• VS et CRP
• Hémostase
• PL (après scanner)
• HbCO

Imagerie

• Scanner cérébral
• IRM/ARM/écho-doppler/rarement artériographie

Diagnostic étiologique

CEPHALEE RECENTE ET INHABITUELLE = CEPHALEES SECONDAIRES

Début brutal : causes vasculaires

• Hémorragie méningée :
  • très brutale, d'emblée maximale
  • caractère inhabituel et résistant aux antalgiques non morphiniques
  • syndrome d'irritation méningée = nausées, vomissements
  • PL si clinique évocatrice et TDM négatif ou douteux
  • PL : GR = visuel négatif/GR > 1000/mm³ = visible et significatif
  • xanthochromie = visuel négatif/délai 12 h/spectrophotomètre
  • autre imagerie neurovasculaire si TDM normal :
  • FDR :
    • tabac
    • HTA
    • OH
    • ATCD d'hémorragie méningée
    • polykystose rénale
    • drépanocytose
    • maladie du TC
  • TDM dans l'HM :
    • sensibilité diminue rapidement (5 à 10% /j) avec le temps (12 premières heures = 100%)
    • TDM normal à J7 = aucune valeur pour éliminer le diagnostic
    • à J3 = 74% (si normal = PL)
  • xanthochromie : pendant 2 semaines 100% positif si HM
  • pas d'évaluation pour faire une PL d'emblée
• AVC
• Dissection artérielle :
  • douleur unilatérale en général, homolatérale à la dissection
  • cervicalgie
  • doppler artériel cervical
  • TDM, IRM ou angioIRM (direct si signe de localisation)
  • traitement : repos, AC
• Infarctus cérébral :
  • céphalées avant, pendant ou après
  • infarctus constitué
  • AIT
  • lacunes
  • absence de parallélisme anatomo-clinique
  • TDM : rien souvent les 3 premières heures
• Thrombose veineuse cérébrale :
  • signes d'HTIC
  • déficit focal
  • T°
  • grossesse, post-partum, tabac, pilule
  • TDM : anormal dans 80% des cas :
    • non spécifique : petits ventricules, sillons corticaux mal visibles
    • plus évocateur : infarctus veineux triangulaire à base corticale
    • après injection : signe du delta
  • IRM si besoin : examen de choix :
    • effet de masse
    • hématome intra parenchymateux entouré d'oedème
    • image directe de thrombus dans un sinus veineux
• Anévrysme artériel :
  • hémicrânie
  • nausées, vomissements
  • paralysie du III
  • TDM et PL normaux
  • IRM
• Vasoconstriction cérébrale réversible

Début progressif

• Méningites et méningo-encéphalites
• HTIC :
  • céphalées diffuses, continues, dès le matin
  • vomissements
  • ralentissement intellectuel
  • troubles visuels
• Hypotension intracrânienne :
  • céphalées orthostatiques bilatérales
• Horton
• Sinusites bloquées frontales, ethmoïdales
• Céphalées liées aux toxiques et médicaments (CO)
• Céphalées associées à des infections générales
• Céphalées associées à des troubles métaboliques
• Céphalées secondaires à une HTA : toxique, médicamenteuse, phéochromocytome, maligne

CEPHALEES CHRONIQUES EVOLUANT PAR CRISES RECURRENTES = CEPHALEES PRIMAIRES

Migraine sans aura

• Au moins 5 crises
• Crises durant de 4 à 72 h (sans traitement)
• Plurimensuelle
• Céphalées ayant au moins 2 caractéristiques :
  • unilatéralité
  • pulsatile
  • caractère modéré ou sévère
  • aggravation par les activités physiques de routine.
• Pendant les céphalées, présence d'au moins 1 des caractères suivants :
  • nausées et/ou vomissements
  • photophobie et phonophobie
• L'examen clinique est normal entre les crises
• Et : histoire, examen clinique et neurologique : pas d'élément pour un autre type de céphalées

Migraine avec aura

• 4 types d'aura (visuelles, sensitives, aphasiques, motrices)
• Au moins 2 crises
• Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes :
  • un ou plusieurs symptômes de l'aura totalement réversibles
  • développement du symptôme de l'aura sur plus de 4 min
  • durée de chaque symptôme = 60 min si plusieurs signes, la durée acceptée est augmentée en conséquence
• Céphalée fait suite à l'aura après un intervalle libre = 60 min
• L'examen clinique est normal entre les crises

Algie vasculaire de la face

• Douleurs sévères unilatérales, orbitaires, supra-orbitaires et/ou temporales durant de 15 à 180 min sans traitement
• Pluriquotidienne (1 à 8/jour)
• Associée à un des caractères suivants survenant du côté de la douleur :
  • injection conjonctivale
  • larmoiement
  • congestion nasale
  • rhinorrhée
  • sudation du front ou de la face
  • myosis
  • ptôsis
  • oedème face

Céphalées de tension : diagnostic d'élimination

• Durent 30 min à 7 jours
• Périodicité < 15jours/mois

Autres céphalées primaires

• Durée variable
• Périodicité selon les circonstances (effort, toux, orgasme [lourdeur progressive, explosive, posturale], sommeil, céphalées par compression externe, au froid [externe, ingestion de glace])

EN FONCTION DES SIGNES ACCOMPAGNATEURS

Nausées, vomissements

• Migraine... mais aussi syndrome méningé et HTIC

Photophobie, phonophobie

• Migraine... mais aussi syndrome méningé, céphalée de tension et AVF

Allodynie

• Migraine... mais aussi tout douloureux chronique

Phosphénes, flou visuel, scotome scintillant

• Migraine avec aura... mais aussi AVF

Signes végétatifs (larmoiement, rhinorrhée...)

• AVF et autres CTAs... mais aussi migraine et névralgie du V

Troubles cognitifs

• Migraine... mais aussi HTIC

Traitement

• Les céphalées secondaires nécessitent un traitement rapide

MIGRAINE

Crise simple chez un patient qui n'a pas pris de médicament avant

• Patient mis dans une pièce sombre et calme
• Aspégic® 1 g per os ou AINS per os
• Associés à Primpéran ou Vogalène suppositoire si vomissements

Le patient a pris des médicaments avant de venir aux Urgences

• Recours à un antimigraineux spécifique en privilégiant la voie intranasale ou SC. :
  • imigrane® spray nasal 20 mg
  • imiject®
• En cas de contre indication (âge...) :
  • DHE par voie nasale ou Injectable
• Associer Primpéran ou Vogalène suppositoires si vomissements

Si échec ou contre-indications aux antimigraineux spécifiques

• Proparacétamol (Perfalgan®) 1 g en perfusion courte sur 20 min en l'absence d'automédication excessive
• Kétoprofène (Profenid 100®) en perfusion
• Néfopam (Acupan®) en perfusion
• Associer Tranxène® 20 ou 50 mg selon l'état d'anxiété du patient
• Primpéran® 10 mg dans la perfusion si nausées ou vomissements

Si échec et +/- abus d'antalgiques

• Amitriptyline (Laroxyl®) 50 mg dans une perfusion à passer lentement en 2 h
• Associé à clonazépam (Rivotril®) surtout s'il existe avec la migraine des céphalées de tension

Cas particuliers

• Femme enceinte ou allaitant :
  • oxygène à 10 L/min pendant 30 min, si échec : Pro-Dafalgan®
• Enfant :
  • outre les antalgiques simples, Imigrane® spray nasal 10 mg, prévoir au plus vite relaxation

Surveillance

CLINIQUE

• PA, FC, conscience, intensité douloureuse/h
• T°/4 h

Devenir / orientation

QUAND REFERER UNE CEPHALEE AU SPECIALISTE ?

• Céphalée atypique n'entrant dans aucun grand cadre diagnostique
• Suspicion d'une céphalée secondaire
• Nécessité d'un bilan spécialisé ORL, ophtalmo ou stomatologique
• Echec de 2 traitements de crise chez un migraineux
• Echec de 2 traitements de fond chez un migraineux
• Céphalée associée à un abus médicamenteux
• Demande du patient qui exprime une insuffisance de prise en charge

CRITERES D'ADMISSION

• Hospitalisation pour poursuivre le traitement si état de mal migraineux

CRITERES DE SORTIE

• Amendement de la douleur
• Examens normaux, après une prévention du syndrome post-PL de quelques heures en cas de PL

ORDONNANCE DE SORTIE POUR LE MIGRAINEUX

• Aspégic 1000 mg : 1 sachet, si douleur, maximum 3 sachets/j au milieu des repas 5 jours, en l'absence d'ulcère de l'estomac
• Primpéran 10 mg : 1 cp trois fois/j si nausée ou vomissement

RECOMMANDATIONS DE SORTIE POUR LE MIGRAINEUX

A court terme

• Apprendre au patient à traiter une récurrence ou une récidive avec un traitement d'urgence
• Prévention du syndrome post-PL

A long terme

• Adresser le patient à son généraliste ou à un neurologue pour optimiser son traitement de fond
• Expliquer qu'il s'agit d'une maladie bénigne ne nécessitant pas d'examens complémentaires
• Expliquer qu'il ne sera pas nécessaire de revenir aux urgences sauf :
  • crise de migraine bien traitée et ne cédant pas aux traitements habituels
  • apparition de manifestations neurologiques anormales
  • reprise des céphalées sur un mode inhabituel

Mécanisme / description

DEUX THEORIES CLASSIQUES CONCERNANT LA MIGRAINE

La théorie vasculaire

• Elle associe la migraine à une dysrégulation vasculaire
• L'aura résulte d'une ischémie transitoire, induite par une vasoconstriction et la céphalée témoigne d'une vasodilatation « rebond» des vaisseaux intra et extra - cérébraux qui active les nocicepteurs vasculaires
• Les effets vasoconstricteurs de l'ergotamine et des triptans sont compatibles avec cette hypothèse, mais ces produits ont aussi de puissants effets inhibiteurs sur la transmission dans le système trigémino-vasculaire

Le dysfonctionnement neuronal

• Inversement, selon cette théorie, c'est un dysfonctionnement neuronal qui est responsable de la migraine et les évènements vasculaires ne sont que secondaires
• La neuro-imagerie fonctionnelle a en effet montré une diminution modérée du débit sanguin cérébral n'atteignant pas le seuil ischémique - dans le cortex occipital controlatéral pendant des auras visuelles unilatérales et spontanées, suivie bien après le début de la céphalée d'une vasodilatation
• Néanmoins, comme la précédente, la théorie neuronale ne permet pas d'expliquer toute la clinique de la migraine
• NB : Il est très probable que les crises migraineuses relèvent à la fois d'évènements vasculaires et d'évènements neuronaux dont les responsabilités relatives varient d'un patient à l'autre

Algorithme

• Algorithme céphalées

_692 Algorithme Algorithme : céphalées

Auteur(s) : Dominique VALADE