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Alcalose respiratoire

Spécialité : pneumologie /

Points importants

• L'interprétation d'un déséquilibre acide-base obéit à une démarche systématique et peut être effectuée par un calculateur
• L'alcalose respiratoire est la conséquence d'une baisse de la PaCO₂ qui est à l'origine d'une baisse du taux plasmatique d'acide carbonique
• Une alcalose respiratoire traduit toujours une hyperventilation alvéolaire. Elle peut être physiologique dans certaines circonstances
• Le diagnostic se pose devant une élévation du pH > 7,42 associée à une baisse de la PaCO₂ < 38 mmHg
• En cas d'alcalose respiratoire chronique (durée > 48 heures), il existe une réponse rénale qui se traduit par une fuite urinaire de bicarbonates
• L'alcalose respiratoire aiguë peut être responsable de signes cliniques tandis que l'alcalose respiratoire chronique est extrêmement bien tolérée
   

Présentation clinique / CIMU

CONTEXTE

Antécédents

• Syndrome dépressif

Circonstances de survenue

• Traumatisme crânien
• Intoxication médicamenteuse volontaire (salicylés)
• Ventilation mécanique
• Séjour en altitude

EXAMEN CLINIQUE

• L'alcalose respiratoire aiguë est à l'origine d'une modification des débits sanguins régionaux et notamment d'une baisse du débit sanguin cérébral
• Symptomatologie secondaire à l'alcalose respiratoire aiguë :
  • tétanie
  • signe de Chvostek
  • paresthésies
  • vertiges
  • troubles du rythme cardiaque
  • convulsions
  • crampes musculaires

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• ECG (troubles du rythme)

CIMU

• Tri 2 à 5 selon les circonstances
   

Signes paracliniques

GDS

• Le diagnostic est confirmé sur la gazométrie artérielle
• La réserve alcaline (ou CO₂ total) fournie sur le ionogramme est une valeur mesurée. Elle doit être égale à 2 mmol/L près au chiffre de bicarbonate calculé (validation de la gazométrie)
• L'alcalose respiratoire se définit par l'association :
  • un pH > à 7,42
  • PaCO₂ < 38 mmHg
• Si le taux de bicarbonate observé > au prévisible => trouble mixte (part d'alcalose métabolique associée)
• Le taux de bicarbonate observé = au prévisible => alcalose respiratoire pure
• Le taux de bicarbonate observé < au prévisible => trouble complexe (part d'acidose métabolique associée)

IONOGRAMME SANGUIN

• La réserve alcaline (ou CO₂ total) fournie sur le ionogramme est une valeur mesurée
• Elle doit être égale à 2 mmol/L près au chiffre de bicarbonate calculé (validation de la gazométrie)
   

Diagnostic étiologique

ALCALOSE RESPIRATOIRE AIGUË

Hyperventilation psychogène

• Spasmophilie
• Angoisse
• Douleur aiguë

Affection aiguë du SNC

• AVC, traumatisme crânien
• Hémorragie méningée
• Encéphalite

Sepsis, fièvre

Intoxications

• Salicylés à la phase initiale
• Bases xanthiques, catécholamines

Pathologie respiratoire aiguë hypoxémiante avec hypocapnie

• Embolie pulmonaire
• OAP,...
• Respiration air hypoxique (altitude)

Ventilation mécanique à débit trop élevé

ALCALOSE RESPIRATOIRE CHRONIQUE

• Grossesse
• Séjour prolongé en altitude
• Encéphalopathie chronique

Diagnostic différentiel

ACIDOSE METABOLIQUE

• Bicarbonates et PaCO₂ bas mais pH < 7,38

ALCALOSE METABOLIQUE

• pH alcalin mais bicarbonate élevé

Traitement

• Pas de traitement particulier si ce n'est le traitement de la cause
• Au cours de la spasmophilie : faire respirer en circuit fermé (sac en papier) pour induire un rebreathing et éviter ainsi l'hypocapnie
   

Surveillance

• Capnographie au cours de la ventilation mécanique pour éviter l'alcalose respiratoire aiguë
   

Devenir / orientation

• Orientation selon l'origine de l'alcalose respiratoire
   

Mécanisme / description

• Le pH plasmatique normal se situe dans une fourchette comprise entre 7,38 et 7,42, ce qui correspond à une concentration d'ions H+ libres de 39 à 41 nanoEq/L
• Le pH plasmatique est la résultante du taux de bicarbonate sanguin et de la PaCO₂
• L'équation d'Henderson Hasselbalch définit le pH selon la formule (à 37°C) :
  • pH = 6,10 + log (bicarbonates/[0,03 x PaCO₂])
• Ainsi le pH plasmatique peut augmenter si le taux de bicarbonates est élevé (alcalose métabolique) ou si la PaCO₂ est abaissée (alcalose respiratoire)
• Le CO₂, contrairement au bicarbonate, s'échange librement de part et d'autre de la membrane cellulaire. Ainsi, en cas de baisse brutale de la PaCO₂, le pH intracellulaire augmente immédiatement, ce qui explique la mauvaise tolérance de l'hypocapnie aiguë
• En cas d'alcalose respiratoire évoluant depuis plus de 48 heures, il existe une compensation rénale responsable d'une baisse du taux plasmatique de bicarbonates. Cette baisse du taux de bicarbonate est prévisible selon la formule suivante : bicar(p) = 24 - (0,5 x [40 - PCO₂]) :
  • cependant, en cas d'alcalose respiratoire aiguë, le taux de bicarbonates s'abaisse modérément du fait de la back-titration des tampons non bicarbonates selon la formule suivante : bicar(p) = 24 - (0,2 x [40 - PCO₂])
     

Bibliographie

• Sabatini S, Kurtzman NA. Metabolic alkalosis. In: Narins RG, ed. Clinical disorders of fluid and electrolyte metabolism (5th ed) . New-York: Mac Graw Hill, 1994:933-56
• IchaiC, Verdier JF, Grimaud D. Les alcaloses. Conférences d'actualisation de la SFAR 1997, p. 499-521. Elsevier, Paris, et SFAR
• Levraut J, Couadau E, Orban JC. Equilibre acide-base. In: Martin C, Riou B, Vallet B eds. Physiologie humaine appliqué, Arnette, Paris, 2006, pp 431-454

Auteur(s) : Jacques LEVRAUT