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Myocardite

Spécialité : cardiologie / infectieux /

Points importants

• La myocardite est une affection rare
• Le diagnostic est difficile, les symptômes souvent trompeurs et aspécifiques
• Comme dans nombre de maladies, le diagnostic de certitude est histologique
• Elle impose l'hospitalisation pour surveillance évolutive et explorations étiologiques
• Le traitement spécifique est aujourd'hui mal codifié
• L'évolution peut être fulminante et imposer la transplantation cardiaque
• Les complications rythmiques et conductives imposent un monitorage continu

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Fatigue
• Dyspnée d'effort
• Orthopnée
• Palpitations
• Myalgies, arthralgies
• Malaise
• Fièvre (20 % des cas)

Spécifiques

• Douleur thoracique pleurétique ou précordiale, lancinante, mimant une péricardite ou un infarctus

CONTEXTE

Terrain

• Tare sous-jacente
• Immunodépression
• Transplantation

Traitement usuel

• Cf. liste des toxiques au chapitre « Mécanisme/ Description »

Antécédents

• Infection virale récente (dans plus de 50 % des cas) dans les deux dernières semaines
• Exposition toxique ou autre agent
• Maladie sous-jacente et en particulier maladie de système

Facteurs de gravité

• Tare sous-jacente

EXAMEN CLINIQUE

• Tachypnée (mesurer la FR)
• Cyanose
• Tachycardie non proportionnelle à la fièvre
• Recherche de signes d'insuffisance cardiaque (droite, gauche, globale)
• Souffle d'insuffisance mitrale ou tricuspide (dilatation ventriculaire d'une cardiomyopathie induite)
• Recherche de signes de choc
• Signes péricardiques
• Recherche des signes cliniques en faveur de l'infection locale : éruption cutanée érythémateuse en relief par rapport aux téguments adjacents, avec la présence d'un bourrelet inflammatoire péri-lésionnel, douloureuse lors de l'effleurement
• Recherche d'une lymphangite
• Recherche d'une adénopathie satellite
• Recherche d'une porte d'entrée
• Syndrome inflammatoire systémique isolé
• Facteurs de gravité :
  • insuffisance cardiaque
  • HoTA
  • troubles du rythme, en particulier ventriculaire
  • troubles de conduction

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• ECG 18 dérivations :
  • tachycardie sinusale,
  • sus décalage du segment ST de façon diffuse sans miroir
  • révélation par un trouble du rythme ou de la conduction type Mobitz 1 ou 2 ou les BAV 3
  • bloc de branche complet

CIMU

• Tri 1 : si troubles de conscience, signes de choc (marbrures, cyanose, PA imprenable), détresse respiratoire, syncope, troubles du rythme ou de la conduction
• Tri 2 : si myocardite identifiée ou comme toute douleur thoracique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• NFS (leucocytose), plaquettes
• Ionogramme sanguin, urée, créatinine
• Glycémie
• Lactates
• Troponine
• Bilan étiologique ciblé selon le contexte (épidémie, voyage, maladie de système) et en seconde intention (peu d'intérêt dans le contexte initial de l'urgence)
• En seconde intention et une fois la situation sécurisée :
  • histologie (le plus souvent par biopsie endomyocardique) : rôle étiologique et pronostic

IMAGERIE

• Radiographie de thorax : souvent normale mais peut mettre en évidence des signes d'insuffisance cardiaque
• Echographie cardiaque : recherche d'une dysfonction
• IRM cardiaque : intérêt diagnostique et pronostique
• TDM, scintigraphie, coronarographie : pas en première intention

Diagnostic étiologique

• Il est basé sur la recherche d'agents pathogènes et sur la forme anatomopathologique
• L'histologie (le plus souvent par biopsie endomyocardique) : rôle étiologique et pronostic

Myocardite virale

• Adénovirus Coxsackie
• Virus influenza, échovirus, herpès, varicelle, hépatite, Epstein-Barr, cytomégalovirus
• VIH

Myocardite bactérienne

• Diphtérie
• Streptocoque
• Staphylocoque
• Bartonella, brucella, leptospire, salmonelle

Myocardite parasitaire

• Trypanosomiase
• Trichinose
• Toxoplasmose

Myocardite toxique

• Médicaments (lithium, cocaïne, catécholamines, acétaminophène...) exerçant une action directe cytotoxique sur le coeur
• Facteurs environnementaux (arsenic, monoxyde de carbone)
• Piqûre de scorpion, araignées, guêpes
• Radiothérapie

Myocardite immunologique

• Lupus érythémateux disséminé
• Polyarthrite rhumatoïde
• Sclérodermie
• Dermatomyosite

Diagnostic différentiel

• Péricardite
• Syndrome coronarien
• Diagnostic différentiel de toute douleur thoracique (embolie pulmonaire, dissection aortique, pneumopathie ...)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Traitement symptomatique des défaillances :
  • électro-entrainement si troubles conductifs
  • oxygénothérapie
  • traitement médicamenteux d'un OAP
  • catécholamines
  • assistance circulatoire
  • support d'autres défaillances
• Traitement antalgique

Suivi du traitement

• Selon le contexte, on peut discuter la place des différents immunosuppresseurs voire des antiviraux ; la conduite n'est cependant pas systématisée
• Il arrive qu'une myocardite responsable d'une défaillance cardiaque sévère nécessite une transplantation cardiaque dans un contexte d'urgence

Surveillance

CLINIQUE

• Sous surveillance scopique :
  • PA, FC, FR, SpO₂/h
  • diurèse, T°/4h
  • troubles de conduction ou de repolarisation

PARACLINIQUE

• ECG
• Autres selon contexte

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• Hospitalisation indispensable
• Après stabilisation, le plus souvent IEC et bêtabloquant, quelquefois ARA II

CRITERES DE SORTIE

• Aucun

Mécanisme / description

• La myocardite est une inflammation du muscle cardiaque et est caractérisée par une nécrose du myocyte
• Les myocardites sont le plus souvent d'origine virale. Elles peuvent également accompagner d'autres situations infectieuses ou être d'origine toxique, immuno-allergique, associées à une maladie de système, ou au péri-partum (cf. ci dessous Facteurs classiquement incriminés)
• Dans un premier temps, l'ARN viral entraîne une nécrose cytotoxique et une mort cellulaire rapide (un à deux jours) sans infiltrat superficiel apparent
• Entre 4 et 14 jours, les cellules qui ont initialement survécu, en réponse à l'activation macrophagique et à l'expression de cytokines, développent une infiltration de cellules mononucléaires. Les cellules appelées « Natural killers » accentuent la nécrose des myocytes en ciblant les cellules myocardiques qui expriment l'ARN viral
• Le TNF (tumor necrosis factor) est aussi impliqué dans ce processus d'élimination virale, mais il implique un recrutement supplémentaire de cellules inflammatoires, active les cellules endothéliales et a des effets inotropes négatifs
• A la fin de ce processus subaigu, les lymphocytes cytotoxiques T infiltrent le myocarde et lysent directement les cardiocytes, ces derniers exprimant les fragments viraux via le complexe d'histocompatibilité situé sur la surface de la membrane des myocytes
• Dans les phases chroniques, les effets délétères de l'importante réponse immune inadéquate peut entraîner des séquelles à long terme tel que cardiomyopathie dilatée et insuffisance cardiaque

FACTEURS CLASSIQUEMENT INCRIMINES

Infectieux

• Virus :
  • adénovirus
  • hépatites
  • HIV
  • herpes : HSV, EBV, CMV
  • influenza, Parainfluenza
  • rougeole, oreillons
  • VRS
  • coxsackievirus, echovirus
  • poliovirus
  • arbovirus, fièvre jaune
• Bactéries :
  • brucella
  • diphtérie
  • gonocoque
  • streptocoques
  • staphylocoques
  • salmonelle
  • choléra
  • syphilis
  • borrelia
  • leptospirose
• Parasites :
  • toxoplasmose
  • maladie de Chagas
  • trichinose
  • echinoccocose
• Levures :
  • actinomycetes
  • aspergillose
  • actinomycose,mucormycose
  • nocardiose

Toxiques

• Xénobiotiques :
  • amphétamine
  • anthracyclines
  • catécholamines
  • cocaïne
  • cyclophosphamide
  • ethanol
  • fluorouracil
  • interleukine-2
  • lithium
  • trastuzamab
• Agents physiques :
  • électricité
  • hyperthermie
  • irradiation
  • autres :
    • arsenic
    • azide
    • CO
    • venins
• Métaux lourds :
  • cuivre
  • fer
  • plomb

Immunes/allergiques

• Allo-immunisation :
  • rejet de transplant
• Allergènes :
  • acétazolamine
  • amitryptilline
  • antibiotiques
  • diurétiques
  • anticomitiaux
• Maladie de système :
  • lupus
  • sclérodermie
  • Churg et Strauss
  • Kawasaki
  • sarcoïdose
  • myocardite auto-immune
  • polymyosite
  • myasthénie
  • maladie de Wegener
  • thyrotoxicose

Bibliographie

• Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. N Engl J Med. 2000.343 :1388
• Magnani JW, Dec GW. Myocarditis: Current Trends in Diagnosis and Treatment. Circulation.2006; 113: 876

Auteur(s) : Yann-Erick CLAESSENS, Patrick PLAISANCE