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Traumatisme abdominal ouvert


Spécialité : traumatologie /

Points importants

  • Les plaies pénétrantes de l'abdomen doivent être explorées chirurgicalement
  • Les organes les plus fréquemment atteints sont : intestin grêle, côlon, foie, rate
  • L'association plaie-instabilité hémodynamique impose la laparotomie d'urgence
  • La prise en charge d'un blessé abdominal commence toujours par la règle des ABC : Airway, Breathing, Circulation
  • Le traitement chirurgical est actuellement autant que possible conservateur

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Toutes sortes de troubles neuropsychiques

  • Agressivité, anxiété
  • Prostration, stupeur, état de panique
  • Troubles de vigilance

Généraux

  • Sueurs froides, soif (signes de choc)
  • Douleur abdominale pouvant irradier, malaise
  • Vertiges, bourdonnements des oreilles

CONTEXTE

Antécédents

  • Recherche des ATCD médicaux et/ou chirurgicaux, allergie connue, traitement en cours, statut de vaccination

Circonstances de survenue

  • Rixe, accident domestique
  • Tentative de suicide
  • Fusillade
  • Arme blanche
  • Arme à feu
  • Empalement (accident de circulation, chute sur objet pointu)
  • Fragments métalliques provenant d'une explosion

EXAMEN CLINIQUE

Inspection

  • Estimer la perte de sang extériorisé
  • Laisser l'agent vulnérant « in situ » jusqu'au bloc opératoire car il assure potentiellement une hémostase locale
  • Localiser la région anatomique où se trouve la plaie :
    • arme blanche : largeur, profondeur « estimée » de la plaie
    • arme à feu : orifice d'entrée, orifice de sortie
    • autres agents vulnérants : taille, nature...
  • Délimitation des zones du torse :
    • cavité abdominale :
      • limite supérieure : marges costales inférieures
      • limite inférieure : creux inguinaux
      • limites latérales : lignes axillaires antérieures
    • thoraco-abdominale :
      • limite supérieure :
        • face antérieure : 4e espaces intercostaux (ligne horizontale rejoignant les mamelons)
        • face postérieure : 7e espaces intercostaux (ligne horizontale rejoignant les pointes des omoplates)
      • limite inférieure : les marges costales inférieures
    • flancs :
      • limite supérieure : pointe de l'omoplate homolatérale
      • limite inférieure : crête iliaque homolatérale
      • limites latérales : lignes axillaires antérieures et postérieures
    • dos :
      • limite supérieure : marge costale inférieure
      • limite inférieure : crêtes iliaques
      • limites latérales : lignes axillaires postérieures

Cardio-vasculaire

  • Pouls filants, tachycardie, bradycardie paradoxale (signe de gravité)
  • HoTA, tension « imprenable »

Pulmonaire

  • Dyspnée, tachypnée, bradypnée
  • Toux irritative, matité, tympanisme
  • Douleur thoracique (hémopneumothorax)

Neurologique

  • Score de Glasgow
  • Convulsions (hypoperfusion cérébrale)
  • Paraplégie, paraparésie

Abdominal

  • Signe de Kehr (douleur projetée à l'épaule gauche par irritation diaphragmatique) : traumatisme splénique
  • Douleur projetée à l'épaule droite : traumatisme hépatique
  • Signe de Cullen (ecchymoses péri-ombilicales) ou signe de Grey-Turner (ecchymoses des flancs) : hémorragie rétropéritonéale
  • Distension abdominale : pneumopéritoine par atteinte des organes creux
  • Défense ou signe du rebond : hémopéritoine
  • Le toucher rectal : tonus du sphincter, recherche d'une rectorragie

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Glycémie capillaire : recherche d'une hypoglycémie
  • Micro-hématocrite ou hémoglobine capillaire : évaluation de la perte sanguine
  • ECG : signes indirects d'atteinte myocardique, d'épanchement péricardique
  • Bandelette urinaire (myoglobinurie) si positif : ECBU et dosage d'hémoglobinurie et myoglobinurie
     

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

  • Bilan pré-opératoire et transfusionnel : NFS, bilan d'hémostase, groupe, Rhésus, recherche des agglutinines irrégulières
  • Ionogramme sanguin (kaliémie, acidose)
  • Créatininémie (lésion rénale)
  • Gazométrie artérielle (oxygénation, ventilation, perfusion)
  • Bilan hépatique (traumatisme hépatique)
  • Amylase, lipase (une augmentation de l'amylasémie peut être d'origine intestinale et/ou ovarienne)
  • Test de grossesse urinaire chez toutes les femmes en âge de procréer
  • Test de Kleihauer-Betke en cas de grossesse chez une patiente Rh-

IMAGERIE

Radio du thorax

  • Pneumothorax
  • Pneumomédiastin
  • Hémothorax
  • Elargissement du médiastin
  • Croissants clairs sous-diaphragmatiques
  • Niveau hydro-aérique dans le thorax ou trajet aberrant de la sonde nasogastrique

ASP

  • Recherche de corps étranger et sa position

FAST écho

  • Recherche d'épanchement au niveau (en 5 min max) :
    • du péricarde +++
    • du cul-de-sac de Douglas
    • de la loge de Morisson (récessus inter-hépato-rénal)
    • de l'arrière cavité des épiploons
    • du récessus périsplénique
    • des gouttières pariéto-coliques
    • des plèvres

TDM corps entier (si l'état hémodynamique du patient le permet)

  • C'est l'examen clé qui permet d'explorer le péritoine, le rétropéritoine et l'espace sous-péritonéal
  • L'injection de produit de contraste permet d'explorer les organes pleins, d'étudier la perfusion et excrétion rénale (uro-scanner) ; néanmoins, certaines lésions peuvent passer inaperçues (grêle, mésentère, uretères, pancréas et diaphragme)

Cysto-urétrographie rétrograde

  • Pratiquée si suspicion de lésion de l'urètre ou de la vessie

Artériographie

  • Méthode de choix pour rechercher une hémorragie artérielle active des patients en instabilité hémorragique persistante et pour guider un geste d'embolisation

Diagnostic différentiel

FOIE

Signes cliniques et symptômes

  • Douleur/défense HCD
  • Signe de choc hypovolémique
  • Douleur projetée à l'épaule droite

Lésions associées possibles

  • Rupture/déchirure intestinale
  • Fracture des dernières côtes droites
  • Lésion vasculaire hépatique
  • Lésion rénale droite

Diagnostic positif précoce et modalité du traitement hospitalier

  • TDM
  • Traitement conservateur en fonction du grade établi par le scanner
  • Traitement endovasculaire d'une fistule artérioportale ou d'une fuite artérielle

RATE

Signes cliniques et symptômes

  • Douleur/défense HCG ou généralisée
  • Signe de Kehr
  • Signe d'hypoperfusion

Lésions associées possibles

  • Lésions : estomac, intestin, pancréas, rein gauche
  • Atteinte diaphragmatique
  • Fracture des dernières côtes

Diagnostic positif précoce et modalité du traitement hospitalier

  • TDM
  • IRM/Thoracoscopie
  • Splénectomie /

Splénorraphie en fonction du classement TDM

PANCREAS

Signes cliniques et symptômes

  • Douleur/défense épigastrique
  • Signes de choc hypovolémique
  • Iléus
  • Douleur dorsale sévère

Lésions associées possibles

  • Atteinte du mésentère
  • Lésion vertébrale lombaire
  • Lésion duodénale
  • Perforation des organes creux

Diagnostic positif précoce et modalité du traitement hospitalier

  • TDM avec forte suspicion d'atteinte du pancréas au début
  • Pas de test spécifique pour le diagnostic
  • Diagnostic et réparation per-opératoire +++

RUPTURE OU PERFORATION DU TRACTUS GASTRO-INTESTINAL

Signes cliniques et symptômes

  • Pneumopéritoine
  • Iléus et distension abdominale
  • Douleur/défense épigastrique
  • Rigidité abdominale
  • Présence du sang dans le liquide d'aspiration nasogastrique

Lésions associées possibles

  • Lésion artérielle mésentérique
  • Lésion d'organes pleins : foie, rate

Diagnostic positif précoce et modalité du traitement hospitalier

  • Radio du thorax, ASP
  • TDM
  • Laparotomie exploratrice
  • Antibiothérapie, lavage péritonéal
  • Vidange gastrique

VEINE CAVE INFERIEURE

Signes cliniques et symptômes

  • Signes d'hypoperfusion
  • Signe de Cullen
  • Signe de Grey-Turner
  • Distension/défense/rigidité

Lésions associées possibles

  • Perforation intestinale
  • Lésion spinale
  • Hématome rétropéritonéal

Diagnostic positif précoce et modalité du traitement hospitalier

  • TDM
  • Angiographie
  • Correction de l'état de choc
  • Réparation chirurgicale d'urgence

AORTE ABDOMINALE

Signes cliniques et symptômes

  • Choc hypovolémique
  • Distension/défense/rigidité
  • Perte des pouls distaux
  • Signes d'hématome rétropéritonéal

Lésions associées possibles

  • Perforation intestinale
  • Lésion spinale

Diagnostic positif précoce et modalité du traitement hospitalier

  • TDM
  • Thoracothomie avec clampage aortique pour le contrôle de l'hémorragie
  • Prothèse vasculaire
  • L'utilisation pré-hospitalière du pantalon anti-G est controversée

TRACTUS GENITO-URINAIRE

Signes cliniques et symptômes

  • Douleur/défense des flancs
  • Ecchymoses et oedème au niveau des flancs
  • Présence du sang à l'orifice uréthral
  • Hématurie (95% des cas)
  • Ecchymoses et défense sus-pubienne
  • Globe vésical (sang/urine)

Lésions associées possibles

  • N'importe quel organe intra-abdominal

Diagnostic positif précoce et modalité du traitement hospitalier

  • TDM
  • Uro-scanner
  • Cysto-uréthrographie rétrograde
  • Traitement conservateur en cas où l'hémorragie est confinée par la capsule rénale et le fascia de Gerota
  • Réparation chirurgicale dans les autres cas

DIAPHRAGME

Signes cliniques et symptômes

  • Atteinte de la fonction ventilatoire
  • Bruits hydro-aériques dans le thorax
  • Drain thoracique : présence de la bile, du liquide gastrique, matière fécale dans le liquide d'aspiration
  • Choc hypovolémique

Lésions associées possibles

  • Lésions : foie, rate, reins, estomac, intestin
  • Lésions : poumons, côtes.

Diagnostic positif précoce et modalité du traitement hospitalier

  • Pas de test diagnostic fiable
  • Radio du thorax
  • IRM
  • Exploration chirurgicale et réparation si le diagnostic est confirmé
  • Stabilisation de la fonction ventilatoire
  • Correction de l'état de choc

PAROI ABDOMINALE

Signes cliniques et symptômes

  • Douleur/défense localisée au niveau de la/des plaies
  • Œdème/hématome localisé

Lésions associées possibles

  • Lésion possible de tout organe intra-abdominal

Diagnostic positif précoce et modalité du traitement hospitalier

  • TDM
  • Echographie
  • Diagnostic d'élimination
  • Traitement conservatif, Observation

UTERUS ET OVAIRES

Signes cliniques et symptômes

  • Saignement vaginal
  • Plaie vaginale
  • Douleur/défense pelvienne
  • Augmentation de la taille de l'utérus ou des ovaires au toucher bimanuel
  • Choc hypovolémique, surtout chez les femmes enceintes : plaie utérine

Lésions associées possibles

  • Atteinte vasculaire pelvienne
  • Lésion de la vessie et/ou de l'urèthre
  • Autres lésions intra-abdominales

Diagnostic positif précoce et modalité du traitement hospitalier

  • TDM
  • Artériographie diagnostique net thérapeutique
  • Hystérectomie d'hémostase
  • Monitorage foetal

PRISE EN CHARGE D'UNE FEMME ENCEINTE AVEC PLAIE ABDOMINALE

  • Lésions demandant l'extraction foetale urgente : plaie utérine, atteinte foetale, CIVD, embolie amniotique...
  • Au 3e trimestre, la césarienne post-mortem en cas d'arrêt cardiaque traumatique doit être entreprise dans les 4 min qui suivent l'arrêt et le foetus doit être délivré à la 5e min.
     

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER

Evaluation rapide du nombre de victimes potentiellement graves

Pré-bilan au médecin régulateur : renfort et recherche de places

Stabilisation initiale

  • 2 grosses voies veineuses périphériques (14 à 16 gauge) dans le territoire cave supérieur
  • Remplissage par NaCl 0,9% pour maintenir une PAS ~ 90 mmHg
  • Oxygénothérapie à fort débit
  • Traitement de la douleur : morphine titrée
  • Sonde nasogastrique en l'absence de traumatisme crânio-facial
  • Intubation si Glasgow = 8 (induction en séquence rapide : étomidate 0,2 mg/kg, suxaméthonium 1 mg/kg)
  • Eviscération : envelopper les viscères dans un champ stérile, humidifié par du NaCl 0,9%. Ne pas tenter de les intégrer dans la cavité abdominale

Suivi du traitement

  • Pendant le transport vers le service d'accueil :
    • continuer la surveillance des constantes vitales
    • poursuite du remplissage si le patient reste hypovolémique

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

Patient stable, admis en salle de réveil pour bilan lésionnel complet

  • Mise en place un monitorage invasif pour guider le remplissage (pression artérielle sanglante, pression veineuse centrale)
  • Transfusion en fonction des chiffres de l'hémoglobine : technique « cell saver » avec du sang récupéré dans la cavité abdominale ?
  • Correction d'une hypothermie (affecte la fonction plaquettaire), d'une acidose
  • Antibiothérapie couvrant les anaérobies et entérobactéries (céphalosporine 3e génération + métronidazole)
  • Décision thérapeutique en fonction des résultats de l'imagerie (TDM, échographie abdominale, radios...)
  • Vérification de l'immunisation antitétanique

Indications à laparotomie d'urgence

  • Absolues :
    • plaie par arme à feu
    • lésions au niveau de l'abdomen, dos, flancs avec hypotension persistante
    • défense abdominale
    • éviscération
    • diagnostic TDM : atteinte pancréatique, des uretères
  • Relative :
    • effraction péritonéale à l'exploration locale de la plaie

NB : pour les splénectomisés

  • Vaccin antipneumococcique (rappel tous les 3 ans), antibiothérapie préventive systématique à une courte période en cas de fièvre

Devenir / orientation

 CRITERES D'ADMISSION

  • Nécessité d'une laparotomie d'urgence : bloc
  • Nécessité de bilan lésionnel d'urgence et possibilité de laparotomie différée après résultats des examens complémentaires : salle de réveil
  • Nécessité d'une courte hospitalisation pour être en observation : service porte

CRITERES DE SORTIE (patient service porte)

  • Bilan complémentaire négatif ou lésion « non-menaçante » stable
  • Signes vitaux normaux ou normalisés
  • Pas d'anomalie aux examens cliniques répétés
  • Etat de conscience normal non-altéré par l'alcool, drogue...

 

 

 

  • ORDONNANCE DE SORTIE

    •  

     

    • Médicament antalgique et/ou antibiotique en fonction des cas   

    RECOMMANDATIONS DE SORTIE

    • Consulter le médecin traitant ou revenir aux Urgences si moindre anomalie

    Mécanisme / description

    Plaies par arme à feu

    • Lésions sont fonction de la vélocité du projectile
    • Arme de guerre (ex : fusil d'assaut, mitraillette...) : haute vélocité (> 600 m /sec)
    • Lésions graves même sans atteinte directe des organes : 50% de mortalité
      • par cavitation (éclatement local, nécrose périlésionnelle), par transfert d'énergie (rupture de viscère par compression-expansion des gaz contenus dans la lumière)
    • Plaies transfixiantes en général permettant la reconstitution du trajet du projectile
      • arme de poing (pistolet) : basse vélocité (< 300 m / sec)
      • risque de fragmentation du projectile lors d'impact sur les structures osseuses
      • plaies borgnes en général, reconstitution balistique difficile (possibilité de lésions à distance de l'orifice d'entrée)
      • 2/3 des projectiles restent dans le corps

    Plaies par arme blanche

    • Souvent au niveau de l'hypochondre gauche (la plupart des agresseurs sont droitiers)
    • 2/3 des plaies pénètrent dans la cavité abdominale,
    • 30% ont des lésions thoraciques concomitantes (diaphragme)
       

    Bibliographie

    • P. Guerrini. In : Traumatismes graves, L. Beydon, P. Carli, B. Riou, eds Arnette, 2000 : 371-387
    • P. Barry, A.J. Shakeshaft, R. Studd. In Trauma, E. Sherry, L. Triêu, J. Templeton, eds Oxford, 2003: 213-226
    • T.M. Scala, S.A. Boswell. In Emergency Medecine - a comprehensive study guide-, J.E Tintinalli, G.D. Kelen, J.S. Stapczynski, 6th eds Mc. Growhill, 2004: 1613-1628
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    • M. Bisanzo, K. Bhatia, M.R. Filbin. In Emergency Management of the Trauma Patient, eds Lippincot Williams & Wilkins, 2007: 58-63 & 93-103
    • J.R. Richards, J.A. Acosta, W.C. Wilson. In Trauma, W.C. Wilson, C.M. Grande, D.B. Hoyt, eds Informa Healthcare, 2007: 517-530

    Auteur(s) : Kim AN