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Intoxication : lithium

Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

• Sels de lithium (carbonate et gluconate de lithium) utilisés dans le traitement de la maladie bipolaire
• Index thérapeutique étroit
• Posologie individuelle déterminée pour obtenir une lithémie comprise entre 0,6 et 0,8 mmol/L (seuil de toxicité : 1,2 mmol/L)
• Absence de corrélation stricte entre la lithémie et la sévérité du tableau clinique de l'intoxication
• Gravité du tableau clinique : surdosage chronique > intoxication aiguë sur chronique > intoxication aiguë
• Un surdosage clinique peut se voir avec une lithémie en zone thérapeutique => intérêt éventuel de la mesure de la concentration de lithium intra-érythrocytaire
• Non carbo-adsorbable => décontamination gastro-intestinale par lavage gastrique ou irrigation intestinale
• Epuration possible par hémodialyse
• Facteurs de risque de surdosage en lithium :
  • déshydratation
  • diurétiques
  • déplétion sodée
  • AINS

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Anorexie, asthénie, nausées, vomissements, diarrhée
• Tremblement fin des extrémités
• Modification de l'écriture
• Soif, polyurie évocatrices de diabète insipide

CONTEXTE

• Surdosage thérapeutique, en particulier chez l'insuffisant rénal
• Intoxication volontaire aiguë sur prise chronique :
  • majoration retardée des symptômes initiaux
  • symptomatologie sévère avec encéphalopathie et convulsions
• Intoxication volontaire aiguë en l'absence de traitement préalable :
  • symptomatologie modérée même en cas de lithémie élevée

EXAMEN CLINIQUE

Signes neurologiques

• Encéphalopathie myoclonique :
  • ralentissement psychomoteur
  • obnubilation réalisant un état crépusculaire
  • coma agité
  • convulsions
  • hypertonie pyramidale
• Tremblement fin des extrémités
• Fasciculations
• Dysarthrie
• Nystagmus
• Encéphalopathie pouvant être prolongée sur plusieurs semaines (surdosage, intoxication aiguë sur prise chronique), sans corrélation avec la lithémie
• Cas de l'intoxication chronique => classification d'AMDISEN
  • grade 1 :
    • lithémie = 1 mmol/L => tremblement fin
    • lithémie = 1,5 mmol/L => tremblement marqué
    • lithémie = 2 mmol/L => hyperréflexie, dysarthrie
  • grade 2 : lithémie = 2,5 mmol/L => myoclonies, ataxie, confusion
  • grade 3 : lithémie > 3 mmol/L => delirium, coma, convulsions
• Risque de séquelles :
  • syndrome cérébelleux
  • troubles mnésiques antérogrades

Signes cardiaques

• Collapsus (rare), dans le cas d'une hypovolémie (diarrhée) ou d'un sepsis associé (pneumopathie d'inhalation) et plus rarement d'une vasoplégie ou d'une atteinte cardiogénique directe

Autres

• Hypothyroïdie dans les surdosages chroniques

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

• Troubles de la repolarisation fréquents
• Plus rarement troubles du rythme et de la conduction, élargissement des QRS, bradycardie sinusale

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• Troubles hydro-électrolytiques :
  • hypernatrémie - recherche d'un diabète insipide néphrogénique
• Insuffisance rénale fonctionnelle initialement puis organique (rhabdomyolyse secondaire aux convulsions mais aussi spécifique)
• CPK
• Lithémie

IMAGERIE

EEG

• Distinguer myoclonies de convulsions
• Recherche d'un état de mal infraclinique
• Surveillance du traitement anti-épileptique

TDM cérébrale

• En cas de doute diagnostique, signe de localisation neurologique

Diagnostic étiologique

• Surdosage chronique ou intoxication aiguë

Diagnostic différentiel

• Toutes les autres causes d'encéphalopathie :
  • intoxication par anticholinergiques, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine
• Causes infectieuses, métaboliques, lésionnelles

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• . Traitement évacuateur :
  • le lithium n'est pas adsorbé par le charbon activé
  • décontamination gastro-intestinale par lavage gastrique si l'ingestion date de moins de 2 heures et en l'absence de contre-indications
  • l'irrigation intestinale avec des laxatifs de leste (jusqu'à 4 litres de PEG /j) jusqu'à l'obtention d'un effluent rectal clair peut être utilisée en cas d'ingestion massive de formes à libération prolongée chez un patient vu au-delà des 2 heures de l'ingestion
  • attention au risque d'insuffisance rénale fonctionnelle par déshydratation
• Traitement symptomatique :
  • convulsions : benzodiazépines comme le diazépam (adulte : 10 à 20 mg en IVL renouvelable ; enfant : 0,2 à 0,3 mg/kg renouvelable) et traitement d'un état de mal convulsif
  • intubation et ventilation mécanique sur critères neurologiques (Glasgow ≤ 8, encéphalopathie avec toux inefficace et absence de contrôle du carrefour aéro-digestif, convulsions répétées) ou respiratoires (détresse sur pneumopathie d'inhalation)
  • traitement de la déshydratation : glucosé isotonique à 5 % en cas de diabète insipide, sinon NaCl 0,9% à adapter aux bilans biologiques
• Traitement épurateur :
  • l'apport de sel accroît l'élimination rénale et cellulaire du lithium : NaCl 0,9% ou Ringer Lactate (préférable afin d'éviter l'hypernatrémie) 2 000 mL à 3 000 mL/24 h en l'absence de pathologie cardiaque, à adapter aux bilans biologiques
  • hémodialyse (technique de référence) :
    • intérêt = diminution du pool cellulaire du lithium
    • permet une épuration de 5 à 10 fois la clairance du sujet à reins sains
    • indications de l'hémodialyse : Intoxication grave par le lithium avec signes cliniques neurologiques (encéphalopathie) sévères ou en aggravation, lithémie élevée, insuffisance rénale compromettant l'élimination du lithium
    • ces conditions se rencontrent essentiellement en cas de surdosage thérapeutique ou d'intoxication aiguë sur prise chronique
    • répéter les séances d'hémodialyse en raison de la faible vitesse de diffusion tissulaire et du risque de rebond de la lithémie à l'arrêt de la séance d'hémodialyse
  • l'hémofiltration ou hémodiafiltration continue sont indiquées en cas d'impossibilité de faire une hémodialyse ou de grande instabilité hémodynamique. Les techniques continues pourraient réduire le risque de rebond

MEDICAMENTS

• Antibiothérapie si pneumonie d'inhalation (amoxicilline - acide clavulanique 3 g/j)
• Benzodiazépines si convulsions

Surveillance

CLINIQUE

• Capacité à déglutir la salive
• Capacité à tousser de façon efficace
• Score de Glasgow
• Examen neurologique

PARACLINIQUE

• Surveillance bilan entrées-sorties
• Ionogrammes sanguins rapprochés, fonction rénale, ionogramme urinaire
• Lithémie quotidienne
• ECG si anomalie initiale
• EEG en cas d'encéphalopathie à la recherche de comitialité

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

En préhospitalier

• Si absence de critères de gravité : pas de troubles de la vigilance, pas de convulsions, pas de détresse respiratoire, pas de suspicion de troubles hydro-électrolytiques, pas de suspicion d'insuffisance rénale => surveillance aux Urgences

En intrahospitalier

• Indications larges d'admission en réanimation :
  • troubles de la vigilance, encéphalopathie, convulsions
  • détresse respiratoire sur pneumonie d'inhalation
  • troubles hydro-électrolytiques, insuffisance rénale
  • pathologie cardiaque préexistante
  • lithémie élevée
  • intoxication chez un sujet préalablement traité ou en cas de surdosage important

CRITERES DE SORTIE

• Récupération neurologique complète
• Absence de détresse respiratoire
• Absence de troubles hydro-électrolytiques et d'insuffisance rénale
• Lithémie en zone thérapeutique

Mécanisme / description

METABOLISME

• Métal alcalin de faible poids moléculaire
• A dose thérapeutique : pic plasmatique atteint entre H2 et H4, et la concentration à l'équilibre en 5 à 6 jours
• Biodisponibilité de 100 %
• Liaison protéique nulle
• Volume de distribution de l'ordre de 1 L/kg
• Distribution pluri-compartimentale
• Diffusion retardée et lente d'un secteur à un autre, relargage cellulaire
• Le lithium n'est pas métabolisé dans l'organisme, son élimination est rénale à 95 %, sous forme inchangée
• Réabsorption tubulaire à 80 %
• Compétition avec le sodium lors de la réabsorption tubulaire : la déplétion sodée et les salidiurétiques majorent la toxicité du lithium
• La demi-vie du lithium est d'environ 22 h, augmentée à 58 h en cas de prise au long cours
• En situation thérapeutique, un à deux tiers de la quantité absorbée sont éliminés dans les urines en 6 à 12 heures, le reste est éliminé de façon prolongée en 10 à 14 jours, témoignant du stockage tissulaire, en particulier osseux

PHARMACODYNAMIE

• Le cation lithium reproduit les effets du cation Na+ sur les canaux sodiques voltage-dépendants (tissus excitables)
• Modification des systèmes de second messager : phosphatidyl inositol, diminution de l'AMPc

Bibliographie

• Urgences toxicologiques de l'adulte. Intoxication par lithium. V.Danel. Editions Arnette. P 51-54
• Waring WS. Management of lithium toxicity. Toxicol Rev 2006;25:221-230
   

Auteur(s) : Isabelle MALISSIN