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Herpès génital

Spécialité : genito-urinaire / gynécologie / infectieux / pédiatrie /

Points importants

• L'herpès génital est une IST
• Maladie ubiquitaire due à herpes simplex virus
• 2 types : HSV 2 (plus fréquent) et HSV 1
• Le plus souvent, la contamination a lieu alors que le partenaire est asymptomatique
• Lors de l'accouchement, une mère peut contaminer le nouveau-né)
• Primo- infection (atteinte plus longue et plus sévère), portage chronique et poussées récurrentes
• Si chez enfant : suspicion d'abus sexuel

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Primo-infection :
  • asymptomatique ou fièvre
  • céphalée
  • asthénie
  • myalgies
• Récurrences (plus fréquentes si HSV 2) :
  • asymptomatiques
  • rarement fébricule

Spécifiques

• Evolution par poussées d'1 à 4 semaines
• Primo-infection :
  • douleurs
  • démangeaisons
  • dysurie jusqu'à rétention aiguë d'urine
• Récurrences :
  • douleur (surtout chez la femme)
  • inconfort
  • sensation de cuisson

CONTEXTE

Terrain

• Primo-infection :
  • conduites sexuelles à risque (multipartenaire, pas de protection)
  • ou contamination périnatale chez le nouveau-né
• Récurrence :
  • stress émotionnel ou physique (autre pathologie intercurrente, traumatisme y compris chirurgie)
  • fièvre
  • micro-traumatismes locaux
  • menstruation

Antécédents

• Antécédents évoquant des poussées antérieures
• Notion d'éruption/d'IST chez le(s) partenaire(s)
• Plus grand risque de devenir séropositif pour le VIH si porteur HSV+

Facteurs de gravité

• Immunodépression :
  • VIH
  • corticothérapie au long cours
  • chimiothérapie
  • immunosuppresseurs
  • neutropénie
  • néoplasie
  • asplénie fonctionnelle ou anatomique
  • hypogammaglobulinémie (y compris dans un contexte de syndrome lymphoprolifératif)
  • transplantation

EXAMEN CLINIQUE

Primo-infection

• Chez la femme :
  • vésicules translucides au niveau intra-vaginal, grandes et petites lèvres
  • urétrite
• Chez l'homme :
  • vésicules translucides diffuses du prépuce au scrotum ainsi que sur les fesses et les cuisses
  • urétrite
• Ces lésions évoluent vers l'ulcération pendant 4 à 15 jours, peuvent être recouvertes d'un enduit blanchâtre puis épithélialisation
• Plusieurs poussées peuvent coexister
• Durée médiane : 12 jours

Récurrences

• Fréquemment asymptomatique ou éruption pendant 8 à 10 jours
• Chez la femme :
  • vésicules au niveau des petites et grandes lèvres ou du périnée
• Chez l'homme :
  • 1 vésicule jusqu'à plusieurs bouquets au niveau du prépuce, du gland ou du pénis
  • rarement urétrite

Dans tous les cas

• Vésicules transparentes évoluant vers l'ulcération
• Evaluation de la douleur
• Facteurs de gravité :
  • signes systémiques d'infection
  • lésions extensives

CIMU 

• Tri 1 : si troubles de conscience, signes de choc (marbrures, cyanose, tension artérielle imprenable), détresse respiratoire
• Tri 2 : fièvre/immunodépression
• Tri 3 à 4 : selon l'intensité de la douleur

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• Pas recommandé systématiquement
• Si signes systémiques chez un patient immunodéprimé ou en pédiatrie si suspicion d'abus sexuel (recherche d'anticorps anti HSV2 ou PCR herpes)

IMAGERIE

• Non recommandée

Diagnostic différentiel

• Autre IST
• Réaction à un topique local
• Eczéma surinfecté
• Candidose
• Chancre
• Herpes zona virus
• Syphilis

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Le traitement est ambulatoire en l'absence de complication

• Traitement antalgique par voie systémique, en évitant corticostéroïdes (peser l'indication des AINS), par pallier I ou II en fonction de l'intensité de la douleur
• Avis infectiologue si patient immunodéprimé

Surveillance

CLINIQUE

• Autosurveillance d'un patient éduqué auquel a été expliqué la pathologie

PARACLINIQUE

• Proposer un dépistage des pathologies vénériennes

COMPLICATIONS

• Surinfection bactérienne et mycosique
• Atteinte multiviscérale après virémie
• Atteinte du SNC (encéphalite, méningite, myélite)
• Chez la femme enceinte (contamination néonatale lors de l'accouchement)

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• En préhospitalier et intrahospitalier : signes systémiques chez un patient immunodéprimé

CRITERES DE SORTIE

• Toute situation hormis signes systémiques chez un patient immunodéprimé ou extension diffuse des lésions

ORDONNANCE DE SORTIE

• En cas de primo-infection sévère ou chez l'immunodéprimé :
  • adulte : aciclovir 200 mg x 5/jour pendant 7 à 10 jours ou valaciclovir 500 mg x 2 par jour pendant 10 jours
  • enfant : aciclovir 20 à 30 mg/kg/jour en 5 prises pendant 7 à 10 jours
• En cas de récurrence :
  • adulte : aciclovir 200 mg x 5/j pendant 5 jours
  • ou valaciclovir 500 mg/j pendant 5 jours

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Règles hygiéno-diététiques :
  • pas de relations sexuelles génitales ou orales durant la durée de la crise
  • ne pas toucher les lésions au risque de les disséminer
  • port de vêtements amples en coton
  • mesures locales : bains de siège à l'eau tiède puis séchage, désinfection des lésions excoriées avec une solution non irritante
• Avertir les partenaires antérieurs
• Organiser un suivi par un dermatologue/vénéréologue pour juger de l'opportunité d'un traitement prophylactique antiviral en cas de crises répétées (plusieurs par an)

Mécanisme / description

• La contagion contamination se fait le plus souvent alors que le sujet source est asymptomatique mais sécrète le virus
• L'herpès génital se transmet au moment de rapports sexuels non protégés
• L'herpès peut se propager d'une partie du corps infectée à une autre chez un même patient
• L'herpès génital évolue comme suit :
  • la contagion
  • la première poussée (primo-infection) : elle suit la contagion de 2 à 10 jours voire jusqu'à 3 semaines
  • la période de dormance latence : asymptomatique
  • les récidives 60 % des patients présenteront des réactivations symptomatiques
  • les réactivations silencieuses : durant ces périodes, le patient est asymptomatique mais contagieux, le virus est sécrété dans les liquides biologiques

Bibliographie

Auteur(s) : Yann-Erick CLAESSENS, Patrick PLAISANCE