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Méthémoglobinémie

Spécialité : hematologie / pédiatrie /

Points importants

• Accumulation intra-érythrocytaire de méthémoglobine : dérivé de l'Hb incapable de lier l'O₂ = fer ferreux (Fe2+) de l'hème oxydé en fer ferrique (Fe3+)
• Symptôme : CYANOSE résistante à l'oxygénothérapie
• Enfant = Héréditaires (rares) : cyanose de naissance (MétHb permanente de 15 à 50 %) par déficit enzymatique congénital
• Adulte = acquises (toxiques) :
  • médicamenteuse : ALR, soins dentaires, substances illicites
  • professionnelle : industrielles (peintures, herbicides, allumettes)
  • alimentaire / environnementale : chlorates (eau), nitrates (charcuterie)
• Taux physiologiques :
  • adulte < 0,80 % (de Hb totale)
  • nouveau-né < 1,5 % (prématuré < 2 %)
• Traitement : bleu de méthylène IV
   

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Cyanose
• Signes d'hypoxie tissulaire corrélés au % de MetHb par rapport à l'Hb totale) :
  • 0-15 % : pas de symptôme
  • 15-20 % : cyanose clinique sang "chocolat"
  • 20-45 % : dyspnée, asthénie, vertiges, céphalées, syncopes
  • 45-55 % : dépression neurologique centrale
  • 55-70 % : coma, convulsions, insuffisance circulatoire, TDR
  • > 70 % : décès possible

CONTEXTE

Terrain

• Nouveau-né : en salle de naissance
• Enfant : héréditaire = déficit enzymatique congénital
• Adulte : acquis = intoxication

Antécédents

• Enfant : congénital
• Adulte : pas d'ATCD cardiaque ni pulmonaire

Facteurs de risque

• Enfant : autosomique récessif
• Adulte :
  • intoxication médicamenteuse (surdosage ou non) : injection locale / dispositif transcutané d'anesthésiques locorégionaux, soins dentaires, ingestion d'antilépreux
  • ingestion / inhalation / injection de substances illicites type « poppers »
  • intoxication professionnelle : inhalation de solvants industriels, herbicides, explosifs (chlorates, allumettes)
  • intoxication alimentaire / environnementale : eau, charcuterie

Circonstances de survenue (non exhaustives)

• Médicaments méthémoglobinisants
• Substances illicites
• Toxiques professionnels méthémoglobinisants
• Intoxication alimentaire (composés inorganiques)

EXAMEN CLINIQUE

Cyanose

• Enfant : cyanose de naissance +/- troubles neurologiques (selon importance du déficit enzymatique)
• Adulte : cyanose « centrale » :
  • gris ardoisé
  • cutanéomuqueuse diffuse
  • sans cause cardiaque, ni pulmonaire
  • apparition brutale, entre 1h et 24h après l'intoxication
• Urines foncées (brunes)
• Signes d'hypoxie tissulaire : CRITERES DE GRAVITE

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• SpO₂ abaissée, souvent sous-estimée
• Oxymétrie de pouls : % de MetHb par rapport à l'Hb totale (Spectrophotométrie indirecte)
• ECG : recherche d'ischémie (critère de gravité)

CIMU

• Tri 2 à 5 en fonction du % de MetHb et des signes d'hypoxie associés
   

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

GDS artériel

• Mesure du % de MetHb par rapport à l'Hb totale (Spectrophotométrie directe) :
  • pic d'absorption = 630 nm
  • diagnostic différentiel SulfHb (620 nm)
• Sang brun « chocolat »
• pH normal
• PaO₂ normale voire augmentée
• SaO₂ normale ou abaissée
• MetHb > 1 %
• Critère de gravité : acidose métabolique

NFS

• Recherche d'une anémie (facteur aggravant)

IMAGERIE

• Radio de thorax : normale

Diagnostic étiologique

CONGENITAL

• Déficit enzymatique

ACQUIS

Modalités de l'intoxication (à visée thérapeutique)

• Inhalation
• Ingestion
• Injection
• Transcutané

Médicaments méthémoglobinisants

• Benzocaïne (éthyl aminobenzoate) :
  • anesthésie locale :
    • gel dentaire
    • ORL (topiques auriculaires)
    • crème anorectale
    • examen médical / exploration (bronchoscopie, ETO)
• Prilocaïne :
  • transcutané lidocaïne + prilocaïne crème (EMLA 5%®)
  • soins dentaires
• Dapsone :
  • antilépreux en indications secondaires pour maladies rhumatismales, maladies inflammatoires digestives, leishmanioses, polychondrite...
• « Poppers » (amyle nitrite) :
  • substance illicite, interdit en France (Journal Officiel du 28 mars 1990)
  • liquide volatile à usage aphrodisiaque

Toxiques professionnels méthémoglobinisants

• Nitrobenzène :
  • industries : explosifs, colorants, peintures
  • solvant, odeur amande amère
  • toxicité : MetHb, SulfHb, hémolyse
• Chlorates :
  • chlorate de sodium NaClO₃ (herbicides)
  • chlorate de potassium KClO₃
    • anciennes préparations pour solution buccale
    • colorants
    • explosifs (allumette)
  • Dose létale :
    • NaClO₃ = 15 g
    • KClO₃ = 7 g (1g chez l'enfant ~ 20 allumettes)

Intoxication alimentaire (composés inorganiques)

• Nitrates :
  • eaux :
    • eaux souterraines : engrais azoté agricole non absorbé
    • eaux de surface : eau potable selon OMS < 50 mg/L NO₃- (< 3 mg/L NO₂)
  • aliments :
    • naturellement (laitue, épinard)
    • charcuterie (nitrite de sodium)
       

Diagnostic différentiel

• Cyanose d'origine cardiaque ou pulmonaire
• Sulfhémoglobinémie (irréversible)
• Méthémalbuminémie
   

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Eviction du produit, décontamination (selon circonstances)

• Déshabillage
• Décontamination cutanée
• Protection du personnel

Stabilisation initiale

• Oxygénothérapie au masque à haute concentration 15L/min ou FiO₂ 100 %
• Traitement symptomatique des signes cliniques associés :
  • correction de l'HoTA
  • anticonvulsivants
  • contrôle des VA
• Traitement vacuateur :
  • lavage gastrique
  • charbon activé
• Bleu de méthylène IV :
  • indications :
    • signes d'hypoxémie
    • MetHb > 30 %

Suivi du traitement

• Si MetHb < 30 % : possible régression spontanée de la cyanose en 24 à 72 h
• Correction des symptômes associés à l'hypoxie AVANT la régression de la cyanose
• Si MetHb > 30 % : amélioration de la clinique dans l'heure suivant l'administration du bleu de méthylène

MEDICAMENTS

Traitement « spécifique » : bleu de méthylène [chlorure de (tétra)méthylthionine 1%]

• Ampoule de 5 mL à 1 % = 50 mg/amp
• Modalités :
  • IV stricte (risque de nécrose tissulaire)
  • 1 à 2 mg/kg (nouveau-né 0,3 à 1 mg/kg)
  • dilué dans NaCl 0,9% ou G5%
  • perfusion lente : 10 à 15 min
  • renouvelable à H1 : 1 mg/kg (dose totale maximale 7 mg/kg)
• Délai d'action : 20 min
• Surveillance :
  • fonction rénale
  • coloration des urines (bleu, vert)
• Contre-indications :
  • allergie vraie au bleu de méthylène
  • insuffisance rénale sévère (relative)
  • déficit en G6PD
  • déficit en NADH-réductase
• Effets indésirables :
  • coloration des téguments (bleue)
  • hémolyse (± déficit en G6PD)
  • en cas de dose excessive :
    • douleur thoracique, abdominale
    • vertige, céphalée, obnubilation
    • dysurie
    • dyspnée
    • HoTA / HTA
• Echec du traitement par bleu de méthylène :
  • déficit en G6PD
  • déficit en NADPH - MetHb - réductase
  • cyanose non MetHb : aggravation de l'hypoxie tissulaire
  • persistance du toxique
  • sulfhémoglobine (isolée, associée)
  • hémolyse associée (selon toxique)

Traitement d'exception : transfusion et exsanguino-transfusion

• Indications :
  • pronostic vital immédiat engagé et échec du bleu
  • MetHb massive > 60 - 70 %
  • hémolyse associée
  • sulfhémoglobine (irréversible spontanément)
     

Surveillance

CLINIQUE

• Disparition des symptômes d'hypoxie
• Régression de la cyanose cutanéomuqueuse
• Restauration d'une SpO₂ normale
• Attention à l'effet rebond possible de certains toxiques (dapsone, benzocaïne, aniline : 4 à 12 h après un traitement efficace par bleu de méthylène)

PARACLINIQUE

• Méthémoglobinémie : dosages répétés 2 à 3 fois par 24 h (cinétique décroissante)
   

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

Transport aux Urgences et hospitalisation en Service de Médecine si aucun signe de gravité clinique

• Systématique pendant 24 h minimum
• Tant que persistance de la cyanose et MetHb > 1 %

Transport en Réanimation dans les autres cas

EN HOSPITALIER

Critères d'admission en Réanimation

• Signes d'hypoxie tissulaire grave, détresse circulatoire / respiratoire / neurologique et / ou échec du traitement initial

Critères de sortie

• Régression complète de la symptomatologie
• MetHb < 1 %

Ordonnance de sortie

• Aucune

Recommandations de sortie

• Education du patient :
  • éviction définitive du toxique incriminé
  • liste des toxiques potentiels à éviter et/ou situations à risque
• Enquête professionnelle, accident du travail / maladie professionnelle, reclassement
• Enquête environnementale, signalement (DDASS / DRASS)
   

Mécanisme / description

METABOLISME

• Accumulation intra-érythrocytaire de méthémoglobine : dérivé non fonctionnel de l'Hb : fer ferreux (Fe2+) de l'hème oxydé en fer ferrique (Fe3+), incapable de lier l'O₂
• Production physiologique quotidienne = 3 % de l'Hb totale
• 2 systèmes de réduction :
  • voie principale NADH dépendante avec la NADH - cytochrome - b5 - réductase (glycolyse anaérobie => NADH)
  • voie accessoire NADPH dépendante avec la NADPH - MetHb - réductase (glycolyse aérobie via shunt des pentoses => NADPH) utilisant le G6PD
  • voie accessoire activée par le bleu de méthylène
• Défaillance des systèmes enzymatiques réducteurs :
  • impuissants : hémoglobinopathie
  • anormaux : réduction impossible
  • débordés : intoxication par des agents oxydants

PHARMACODYNAMIE

• Elimination spontanée physiologique jusqu'à 30 % de MetHb en 24 à 72 h

Bibliographie

• Danel V. Les intoxications aiguës. Ed. Arnette 1993, Paris, p 49 - 58
• Carli P., Riou B., Télion C. Urgences Médico - Chirurgicales de l'Adulte. Ed. Masson 2004, Paris p. 1210 - 1214
• Bauvais P. La méthémoglobinémie héréditaire récessive, Encyclopédie orphanet, fév.2004, http://www.orpha.net/data/patho/FR/fr-mhr.pdf
• Thomas J. Moore et al. Reported adverse event cases of methemoglobinemia associated with benzocaine products. Arch Intern Med. 2004; 164 : 1192-1196
• Rudolf B. et al. The use of oxymetry in prilocaine induced methemoglobinemia. Anaesthesist. 1995; 44 (12): 887-891
• Peter C et al. Pharmocokinetics and organ distribution of intravenous and oral methylene blue, Eur J Clin Pharmacol. 2000, 56 : 247-250
• Rodriguez LF. Benzocaine induced methemoglobinemia : report of a severe reaction and review of the literature. Ann Pharmacoter. 1994; 28 (5) : 643-649
• Cury S. Methemoglobinemia. Ann Emerg Med. 1982 ; 11 : 214 - 221

Auteur(s) : Armelle ALHERITIERE, Clotilde CAZENAVE