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Intoxication : amphétamines

Spécialité : toxicologie /

Points importants

• L'usage d'amphétamines et de ses dérivés relève de consommation de drogues festives ou de comportement toxicomanogène
• L'usage chronique entraîne une dépendance
• L'association avec d'autres stimulants ou des antidépresseurs est un facteur de risque et d'aggravation du tableau clinique
• Le tableau clinique de l'intoxication aiguë par les amphétamines comprend le plus souvent agitation, hallucinations, paranoïa aiguë, tachycardie, HTA, sueurs et hyperthermie
• Les formes graves sont marquées par des convulsions, des AVC ou des troubles du rythme ventriculaire
• Le décès peut survenir par TDR cardiaque ou des infarctus du myocarde par spasme des coronaires
• Le traitement des formes graves est essentiellement symptomatique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Neuropsychiques

• Euphorie, hallucinations, délires
• Sensation de bien être, sensation « d'éclater », facilitation relationnelle, hypervigilance
• Anxiété, agressivité
• Anorexie, insomnie
• Céphalées

Cardio-vasculaires

• Palpitations
• Douleur thoracique

Digestifs

• Sécheresse buccale
• Nausées, vomissements
• Diarrhées

Urinaires

• Difficulté mictionnelle

CONTEXTE

Terrain

• Etudiant, adulte jeune (20 - 30 ans)

Antécédents

• Toxicomanie
• Consommation de drogues festives

Facteurs de risque

• Surdosage accidentel ou volontaire
• Mélange avec alcool, autres amphétamines (ecstasy) ou autres hallucinogènes
• Mélange avec boissons stimulantes ou antidépresseurs
• Injection IV
• ATCD cardio-vasculaires (arythmie, HTA)
• ATCD neuropsychiatriques (épilepsie, psychose)

Circonstances de survenue

• Toxicomanie et dépendance aux amphétamines (consommation régulière)
• Consommation occasionnelle : recherche de productivité, de performance (artiste, sportifs, étudiants...)
• Consommation dans un contexte festif sous le pseudonyme de « speed » (soirée techno, rave party...)
• Galénique et mode de consommation :
  • poudre blanche ou parfois colorée : inhalation par sniff, ou prisé
  • gélule, comprimé ou cristaux : ingestion ou injection du broyat dilué
  • solution liquide : injection IV ou IM

EXAMEN CLINIQUE

Syndrome adrénergique

• Tachycardie, HTA
• Sueurs
• Mydriase
• Hyperthermie

Neurologique

• Hyperactivité, agitation
• Troubles du comportement, confusion, désorientation
• Dyskinésie
• Convulsions
• AVC ischémique (par spasme) ou hémorragique (par poussée d'HTA)

Cardiovasculaire

• Tachycardie, tachyarythmie
• HTA (parfois maligne)
• Syndrome coronarien aigu

Respiratoire

• Tachypnée (noter la FR)
• OAP (si consommation par inhalation)

Psychiatriques

• Aigus :
  • hyperexcitation
  • délires paranoïdes
• Subaigu ou chronique :
  • trouble de l'humeur :
    • anxiété
    • agressivité
    • irritabilité
    • dépression
  • troubles psychiques :
    • paranoïa
    • psychose
  • risque de passage à l'acte auto et hétéro-agressif
  • dépendance psychologique

Effets à long terme

• Troubles psychiatriques : trouble de l'humeur ou psychose
• Insomnie
• Malnutrition, asthénie chronique
• HTA pulmonaire
• Trouble de l'érection

Syndrome de sevrage

• Sensation de fatigue
• Troubles du sommeil :
  • insomnie
  • sommeil peu reposant
• Irritabilité
• Syndrome dépressif

CIMU

• Tri 1 ou 2

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

• Tachycardie sinusale ou tachyarythmies supra-ventriculaires
• Signes de syndrome coronarien aigu si douleur thoracique évocatrice
• Troubles du rythme ventriculaire
• Effet stabilisant de membrane (allongement du QT, élargissement du QRS...)

Glycémie capillaire

• Indispensable devant tout trouble de la conscience
• Absence d'hypoglycémie si amphétamine
• Hyperglycémie (si syndrome adrénergique marqué)

Signes paracliniques

BIOLOGIE

Non utile si patient asymptomatique ou absence de signe de gravité

Utile dans les formes symptomatiques ou si signes de gravité

• Ionogramme sanguin : hypo ou hyperkaliémie, acidose métabolique
• Glycémie : hyperglycémie si syndrome adrénergique
• Créatinine, CPK : évaluer la rhabdomyolyse et le retentissement sur la fonction rénale
• Troponine : si douleur thoracique ou anomalies ECG
• NFS si fièvre ou suspicion de syndrome infectieux
• Ponction lombaire post-scanner cérébral si suspicion d'hémorragie méningée ou de méningite (trouble de la conscience + fièvre)
• Bilan hépatique, TP si alcoolisme ou trouble de la conscience

IMAGERIE

Radio de thorax si douleur thoracique ou dyspnée, rechercher

• Pneumomédiastin
• Pneumothorax

ASP (si doute de transport intra digestif d'amphétamines ou de cocaïne)

TDM abdominal avec lavement opaque : si ASP négatif en cas de doute de transport intra digestif d'amphétamines ou cocaïne

TDM cérébral : si traumatisme crânien ou signe de localisation neurologique ou céphalées à la recherche d'une HSA ou d'un AVC

Diagnostic étiologique

Dépistage qualitatif urinaire des amphétamines

• Non utile en urgence pour le diagnostic, le traitement ou la surveillance
• Possibilité de faux-négatifs et de faux-positifs
• Utile pour connaître l'épidémiologie des consommations d'amphétamines
• Utile à but médico-légal

Dosages quantitatifs utiles dans les formes graves par des laboratoires spécialisés

Diagnostic différentiel

D'un état d'agitation ou d'un trouble du comportement

• Causes métaboliques :
  • anomalies électrolytiques
  • hypoglycémie
  • hypoxémie
  • hyperammoniémie
• Lésions du SNC :
  • traumatisme crânien
  • AVC
  • hémorragie sous arachnoïdienne
  • tumeur
• Cause endocrinienne :
  • thyréotoxicose
• Infections :
  • méningo-encéphalite virale ou bactérienne
• Causes toxiques :
  • cocaïne
  • autres psychostimulants
  • hallucinogènes
  • théophylline
  • caféine
  • antidépresseurs tricycliques
  • antihistaminiques
  • syndrome malin des neuroleptiques
• Autres :
  • delirium tremens
  • syndrome de sevrage

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Contention parfois nécessaire (mais non systématique) si agitation importante
• Voie veineuse périphérique avec NaCl 0,9% :
  • réhydratation importante 2 à 3 L/24h + vitamine B1
• Scope
• Benzodiazépines IV si agitations importantes : diazépam 5-10 mg IV lente renouvelable toutes les 5 min
• Anti-épileptiques (clonazépam, phénobarbital voire thiopental après intubation) si convulsions ou état de mal épileptique. Phénytoïne non conseillée compte tenu de sa toxicité cardiaque :
  • si indiquée, intubation et ventilation mécanique avec sédation (midazolam) +/- (cas exceptionnels) curare non dépolarisant (attention aux curares dépolarisants en cas de rhabdomyolyse et hyperkaliémie)
• Benzodiazépines de première intention si HTA-tachycardie
• Avertir Réanimation si signe de gravité (état de mal épileptique, HTA maligne, Trouble du rythme, coma...)

Suivi du traitement

• Patients sans signe de gravité :
  • scope
  • voie veineuse périphérique et surveillance simple
  • anxiolytique per os si besoin
• Charbon activé si ingestion de doses toxiques, patient vu dans l'heure et encore asymptomatique
• Traitement symptomatique dans les formes symptomatiques ou graves :
  • réhydratation importante : NaCl 0,9% 2 à 3 L/24h + vitamine B1
  • benzodiazépines si agitation : diazépam 5-10 mg IV lente renouvelable toutes les 5 min
  • si échec BZD seules, Halopéridol (en association aux BZD)
  • BZD en première intention si HTA ou tachycardie supraventriculaire (sympatholyse non spécifique des BZD, diminution de la consommation d'oxygène)
  • alpha-Bêta Bloquant (Labétolol®) si HTA maligne : 1 mg/kg en 1 min à répéter si besoin puis 0,1 mg/kg/h à titrer selon PA
  • anti arythmique (Amiodarone) ou CEE si trouble du rythme ventriculaire. Lidocaïne non conseillée compte tenu de ses effets stabilisants de membrane
  • tachycardie à complexes larges : bicarbonate de sodium 8,4% (1-2 mEq/kg IVL, débit libre, à répéter si non affinement QRS, y associer 2 g de KCl/250 mL)
  • dérivés nitrés + antiagrégants plaquettaires (Aspirine et Clopidogrel) si SCA
  • dérivés nitrés ± diurétiques si OAP
  • refroidissement externe si hyperthermie, y associer Paracétamol (Perfalgan : 1 g en perfusion rapide en 15 min) si T° > 39°C
  • alcalinisation avec bicarbonates 1,4% si rhabdomyolyse

MEDICAMENTS

• Charbon activé (1-2 g/kg jusqu'à 90 g dans 250 mL d'eau)
• Diazépam 5-10 mg IV lente renouvelable toutes les 5 min
• Clonazépam (Rivotril®) 1 mg IVD à renouveler si besoin
• Midazolam (Hypnovel®) :
  • en titration : 1 mg IVD toutes les 5 min pour la sédation
  • 2,5 à 5 mg en IVD pour induction anesthésique
• Halopéridol (Haldol®) : 2,5 à 5 mg en IVL à renouveler toutes les 10 min (ne pas dépasser 15 mg)
• Phénobarbital 20 mg/kg (dose de charge) IV en 20 min puis 2-5 mg/kg/j
• Penthotal (Nesdonal®) :
  • induction : 3 à 5 mg/kg avec possibilité d'injection successive de 50 à 100 mg toutes les 30 secondes jusqu'à obtention de l'anesthésie
  • entretien : 1 à 2 g /24 h (posologies parfois croissantes pour atteindre l'efficacité clinique)
• Labétolol (Trandate®) 1 mg/kg en 1 min à répéter si besoin puis 0,1 mg/kg/h à titrer selon PA
• Trinitrine :
  • voie sublinguale : 1 à 2 bouffées
  • voie IV : bolus de 1 à 3 mg en titration toutes les 2 min
  • IVSE : 1 à 4 mg/h en fonction de la PA
• Thiamine (vitamine B1) : 100 mg IV ou IM

Surveillance

CLINIQUE

• Conscience, température, FR, PA, FC, douleurs thoraciques/h
• Scope
• ECG

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

• Transport aux urgences pour surveillance si asymptomatique ou si aucun signe de gravité clinique et électrique
• Transport en réanimation si signe de gravité

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d'admission en réanimation

• Troubles de la conscience, convulsion, état de mal convulsif
• FC > 100 bpm et PAD > 120 mmHg ou HoTA ne répondant pas au remplissage d'au moins 1 000 mL (PAS < 80 mmHg)
• Troubles du rythme ventriculaire, élargissement des QRS
• SCA avec troponine élevée

Critères de sortie

• Etat de conscience et signes vitaux normaux après au minimum 6 heures d'observation
• Evaluation psychiatrique obligatoire pour toute tentative de suicide

Ordonnance de sortie

• Aucune

Recommandations de sortie

• Informer entourage ou famille si sortie à domicile au décours d'une tentative de suicide
• Accompagnement du patient souhaité si sortie à domicile au décours d'une tentative de suicide

Mécanisme / description

METABOLISME

• En prise orale, les effets apparaissent en moyenne dans un délai d'1 heure, tandis qu'en inhalation ou en IV, les effets surviennent rapidement dans les minutes qui suivent
• La durée des effets cliniques est d'au moins 4 à 6 heures dans les formes modérées
• Les pics de concentration plasmatique sont atteints en 5 min en IV, 30 min en inhalation ou en IM et 2 à 3 heures en ingestion
• Les amphétamines sont un groupe de molécules de structure phényléthamine. On peut distinguer trois grands types de dérivés amphétaminiques selon leur effet principal : psychostimulant, hallucinogène ou anorexigène
• Les dérivés amphétaminiques utilisés comme substances toxicomanogènes sont : le MDA ( Méthyl Dioxy Amphétamine), le DMA ou MDMA (3,4 Méthylène Dioxy Métamphétamine ou N, Méthyl 3,4 oxy Amphétamine) plus connu sous le nom de Ecstasy et le MDEA (Méthylène Dioxy Ethyl Amphétamine)
• Elles sont consommées soit par voie orale (ingestion), inhalation (fumées, sniffé ou prisé), ou injection IV ou IM
• Le métabolisme des amphétamines est hépatique, les métabolites et la molécule inchangée sont éliminés en partie par le rein
• L'élimination rénale est fonction du pH urinaire (urines alcalines : 2% d'élimination, urines acides : 68% d'élimination)

PHARMACODYNAMIE

• Libération de la noradrénaline et de la dopamine (effets sympathomimétiques et syndrome adrénergique)
• Inhibition de la recapture de la dopamine (à force de stimuler leur libération et d'empêcher leur recapture, les réserves s'épuisent. Ce qui explique le sentiment de "descente" qui suit la phase d'excitation)
• Libération de sérotonine à fortes doses (syndrome sérotoninergique de certains dérivés amphétamines tel que l'ecstasy)
• Inhibition de l'activité enzymatique de la monoamine oxydase (MAO) (la MAO permet l'inactivation des monoamines neurotransmetteurs tel que la noradrénaline, la dopamine et la sérotonine et participe à la régulation de l'humeur)

Bibliographie

• Chiang WK. Amphetamines. In : Goldfrank, Flomenbaum, Lewin, Weisman, Howland, Hoffman, eds. Toxicologic Emergencies, 6th Edition. Stamford : Editor Appleton & Lange ;1998. p. 1091-103
• Greene SL, Kerr F, Braitberg G. Review article : amphétamines and related drugs abuse. Emerg Med Australs 2008, 5: 391-402
• Rapport annuel 2007 Etat du phénomène de la drogue en Europe. Observatoire Européen des drogues et des toxicomanies. http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_93236_FR_EMCDDA_AR2009_FR.pdf
   

Auteur(s) : Papa GUEYE