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Dépendance à l'alcool

Spécialité : psychiatrie / toxicologie /

Points importants

• Pathologie chronique
• Installée après plusieurs années de consommation excessive d'alcool
• N'est pas en soi une urgence médicale
• Les complications constituent les urgences :
  • ivresse alcoolique aiguë et ses complications (neurologiques, traumatiques, digestives hémorragiques, respiratoires infectieuses)
  • sevrage et ses complications (delirium tremens, épilepsie)
  • cirrhose et ses complications (infection du liquide d'ascite, hémorragies digestives)
  • pancréatites aiguës

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Ivresse aiguë alcoolique
• Syndrome de sevrage
• Delirium tremens
• Epilepsie

Spécifiques

• Hépatiques :
  • insuffisance hépatique ou d'hypertension portale (faciès vultueux, hépatomégalie, angiome stellaires, splénomégalie, ascite)
• Neurologiques:
  • encéphalopathie de Gayet-Wernicke par carence en vit B1 (paralysie du VI, nystagmus, confusion, ataxie statique)
  • syndrome de Korsakoff (syndrome amnésique, fausses reconnaissances), mono ou poly-névrites...
• Pulmonaire :
  • dyspnée sur inhalation
• Digestives :
  • hématémèse sur rupture de varices oesophagiennes
• Traumatiques :
  • fractures, luxations

CONTEXTE

Terrain

• Homme, 25-40 ans, désocialisé
• Alcoolisme chronique

Antécédents

• Familiaux d'alcoolisme
• Syndrome de sevrage
• Delirium tremens
• Crises d'épilepsie de sevrage
• Cirrhose
• Pancréatite
• Ulcères gastro-duodénaux
• Mais aussi :
  • accidents du travail
  • accidents de la voie publique sous l'emprise de l'alcool
  • sanctions et renvois professionnels
  • multiples disputes familiales autour de l'alcool....

Facteurs de risque

• Désocialisation
• ATCD familiaux d'alcoolisme
• SDF

EXAMEN CLINIQUE

• FC, PA, T°
• Interrogatoire :
  • incapacité à s'abstenir d'alcool :
    • syndrome de sevrage
    • prise d'alcool pour éviter l'apparition des symptômes de sevrage
    • répétition des alcoolisations malgré les multiples problèmes bien connus du patient (professionnels, judiciaires, familiaux, sanitaires)
  • place majeure prise par l'alcool :
    • plusieurs heures par jour passées à boire
    • séquences comportementales répétitives pour se procurer de l'alcool
    • minimisation des quantités d'alcool consommées ou dissimulation des consommations (déni)
• Recherche de complications neurologiques, digestives, traumatiques, respiratoires

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• SpO₂ (désaturation sur inhalation)
• Glycémie capillaire (dysglycémies)
• ECG (référence, troubles de conduction ou du rythme)
• Hémoglobine capillaire si complication hémorragique

CIMU

• Fonction des complications
• En l'absence de complication : tri 4

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

• Uniquement si complications
• NFS : polyglobulie, macrocytose, thrombopénie
• Bilan hépatique : cytolyse, augmentation des Gamma-GT, TP bas

IMAGERIE

• Uniquement si complications

Diagnostic étiologique

• Ethylisme chronique

Diagnostic différentiel

• Dépendance aux benzodiazépines, aux stupéfiants
• Troubles psychiatriques (dépressions, troubles anxieux, schizophrénie, trouble bipolaire, retard mental léger)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Traitement des complications (sevrage +++, agitation +++)
• En l'absence de complications, pas de traitement en urgence
• Avis psychiatre ++

MEDICAMENTS

• Plusieurs traitements sont validés dans le maintien d'abstinence :
  • Esperal®, Aotal®, Revia®, mais aussi plus récemment Epitomax, Liorésal®

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• En l'absence de complication, pas d'indication à une hospitalisation en urgence

CRITERES DE SORTIE

• En l'absence de complications
• Après avis psychiatrique

ORDONNANCE DE SORTIE

• Benzodiazépine de demi-vie longue type diazépam 5 ou 10 mg : 6 cps/j puis doses dégressives sur 10 jours
• Hydratation orale
• Consultation d'alcoologie, psychothérapie

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Consultation aux Urgences en cas de complication ou risque d'intoxication aiguë

Mécanisme / description

• Alcool : molécule liposoluble, agit en s'insérant entre les deux couches de phospholipides, augmentant la fluidité membranaire
• Consommation chronique d'alcool :
  • neuro-adaptation cérébrale au niveau membranaire avec incorporation d'acides gras saturés et/ou de cholestérol, accroissement de la rigidité membranaire s'opposant à l'action fluidifiante de l'alcool.
  • neurotransmetteurs :
    • baisse de l'activité catécholaminergique et modification de l'activité sérotoninergique (rôle dans les états dépressifs transitoires observés lors du sevrage)
    • l'acide gamma-amino butyrique (GABA) = neurotransmetteur inhibiteur du système nerveux
    • alcoolisation : potentialisation de l'activité GABA-ergique
    • consommation chronique : diminution du nombre de récepteurs GABA-ergiques
• Syndrome de sevrage :
  • rupture de l'équilibre et de la neuro-adaptation obtenue lors de la consommation chronique d'alcool
  • hyperexcitabilité neuronale lors de la disparition de l'alcool
  • répétition des épisodes de sevrage : symptômes de plus en plus sévères avec lésions cérébrales et atteinte des fonctions cognitives

Bibliographie

• Gorwood P. Repérage, évaluation et mesure standardisés du syndrome de sevrage d'alcool. Alcoologie 1999; 21:43S-55S
• Schukit MA. Alcohol-Related disorders in Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. Lippincott Williams and Wilkins, New York. 7th edition, 1999; 1: 963-71
• Couzigou P, Ledhingen V. Le sevrage du malade alcoolodépendant. Gastroenterol Clin Biol 2002; 26:B163-B168
• http://www.snfge.asso.fr/
• Sureau C, Charpentier S, Philippe JM et al. Actualisation 2006 de la seconde conférence de consensus 1992 « L'ivresse éthylique aiguë dans les services d'accueil des urgences ». Société Française de Médecine d'Urgence - Commission de veille scientifique 2006

Auteur(s) : Florence VORSPAN, Saena BOUCHEZ