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Douleur

Spécialité : symptomes /

Points importants

• Evaluer systématiquement la douleur dès l'accueil même si le patient ne s'en plaint pas (60% des patients arrivent aux urgences avec une composante douloureuse non obligatoirement au premier plan)
• Le patient doit évaluer lui-même sa douleur (auto-évaluation > hétéro-évaluation)
• Importance de la mise en place d'un protocole de service de délégation de l'infirmier
• Les échelles validées dans l'urgence sont l'EN et l'EVA. Toujours noter la valeur sur le dossier (même si elle est égale à 0)
• Commencer à traiter la douleur le plus tôt possible (même sans connaître le diagnostic)
• La sédation de la douleur n'exclut pas un diagnostic grave
• L'efficacité d'un placebo n'exclut pas une réelle douleur

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• La douleur n'est pas obligatoirement exprimée chez :
  • le jeune enfant
  • le vieillard stoïque
  • le confus
  • le malentendant
  • le patient avec barrière linguistique

CONTEXTE

Terrain

• Age
• Allergies connues
• Toxicomanie
• Grossesse

Traitement

• Traitement antalgique reçu ou pris par le patient avant l'arrivée aux urgences

Antécédents

• Ulcère gastroduodénal
• Insuffisance hépatique et/ou rénale
• Insuffisance respiratoire

Circonstances de survenue

• Contexte médical, traumatologique ou inflammatoire
• Douleur d'origine coronarienne

EXAMEN CLINIQUE

Evaluation de la douleur

_272 Tableau Echelle d'observation comportementale (EOC)

• La douleur doit être évaluée systématiquement dès l'arrivée du patient à l'accueil (IAO) par l'échelle numérique (EN) ou l'échelle visuelle analogique (EVA)
• L'échelle verbale simplifiée (EVS) peut être utilisée en cas d'incompréhension du patient pour les deux premières échelles (mais cette échelle n'est pas validée dans le contexte de l'urgence)
• L'échelle d'observation comportementale (EOC) peut être utilisée chez les patients ne pouvant répondre
• catégoriser l'intensité douloureuse
• Douleur modérée : 3 = EVA ou EN = 6 ou 0 < EOC < 8
• Douleur sévère EVA ou EN > 6 ou EOC = 8

La douleur est majorée aux urgences par

• L'anxiété
• L'attente
• L'ignorance du pronostic
• Les transbordements
• Les examens successifs

CIMU

• Tri 2 si EN ou EVA > 6 (l'IAO doit alors immédiatement prévenir le médecin)
• Tri 3 si EN < 5
• Le tri est également fonction de la cause de la douleur (ex. : tri 2 si douleur thoracique peu intense mais suspicion d'IDM ou de dissection aortique...)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Objectif : obtenir une réduction de l'intensité douloureuse (EVA ou EN < 3)
• Mise en oeuvre éventuelle de moyens physiques :
  • irrigation : si brûlures
  • traumatisé :
    • cryothérapie, packs réfrigérants
    • immobilisation (attelle, collier cervical rigide, écharpe...)
  • venins thermolabiles : chaleur
  • installation du patient en respectant les positions antalgiques
  • protection thermique si nécessaire (afin d'éviter les frissons sur les foyers de fracture)
  • anesthésies locorégionale (notamment sur fracture de la diaphyse fémorale : bloc iliofascial, de la face, digital transthécal)

Suivi du traitement

• Anticiper les douleurs induites, notamment de mobilisation

_273 Tableau Chronologie d'action des antalgiques

• Le paracétamol peut être renouvelé 4 h après (8 h après si insuffisance rénale sévère)

MEDICAMENTS

Antalgiques de niveau 1 type paracétamol - Propacétamol

• IV, 2 g de Propacétamol dans 100 mL de glucose et à 5% ou NaCl 0,9% en 15 min :
  • délai d'action = 10-15 min
  • délai de réévaluation de la douleur = 30 min
  • effet maximum = 2 h
  • durée d'action = 4-6 h
• Voie orale :
  • délai d'action = 30-60 min
  • durée d'action = 8 h
• Contre-indications absolues :
  • insuffisance hépatique
  • hypersensibilité au paracétamol
• Contre-indications relatives :
  • grossesse
  • insuffisance rénale sévère

Antalgiques de niveau 2

• Paracétamol + codéine ou paracétamol + dextropropoxyphène
• Topalgic (tramadol) : contre-indiqué chez la femme enceinte, allaitement, épilepsie, insuffisance respiratoire ou hépatique sévère
• Acupan (néfopam) sur un sucre sublingual : contre-indiqué chez la femme enceinte, allaitement, épilepsie, glaucome à angle fermé, prostatisme, patient < 15 ans

AINS du type Kétoprofène®

• IV (100 mg dans 100 mL de glucosé à 5% ou NaCl 0,9%) à perfuser en 20 min (ne pas mélanger à d'autres produits) :
  • délai d'action = 15-20 min
  • délai de réévaluation de la douleur = 30 min
  • durée d'action = 4 h
• Voie orale (150 mg toutes les 12 h) :
  • délai d'action = 45-90 min
  • durée d'action = 8 h
• Voir rectale (100 mg toutes les 8 h) :
  • délai d'action = 45-60 min
  • durée d'action = 8 h
• Contre-indications absolues :
  • enfant de moins de 15 ans
  • femmes enceintes au dernier trimestre
  • allaitement
  • patient hypovolémique déshydraté
  • anomalie de l'hémostase
  • insuffisance rénale sévère
  • insuffisance hépatique
  • ulcère gastroduodénal en évolution
  • allergies ou asthme déclenchées par le kétoprofène, l'aspirine ou autre AINS
• Contre-indications relatives :
  • grossesse avant le sixième mois
  • autre AINS
  • héparine parentale
  • lithium
  • méthotrexate (si > 15 mg/sem)
  • ticlopidine

Antalgiques de palier 3 : titration morphinique

• Diluer une ampoule (10 mg = 1 mL) dans 10 mL d'EPPI (1 mg/mL)
• Bolus IV à administrer toutes les 5 min si l'EVA ou l'EN initiales sont > 6 et jusqu'à ce qu'elles soient < 3 (patient soulagé) :
  • 2 mg si poids du patient < 60 kg
  • 3 mg si voire du patient = 60 kg
• Relais par voie SC ou PCA après 2 h du dernier bolus ayant soulagé le patient
• Contre-indications absolues :
  • insuffisance respiratoire décompensée
  • insuffisance hépatique sévère (avec l'encéphalopathie)
  • HTIC
  • épilepsie non contrôlée
• Contre-indications relatives :
  • grossesse au troisième semestre
  • allaitement
• Antidote = naloxone :
  • indications : persistance d'une FR < 10/min malgré l'arrêt des réinjections
  • objectifs : lever progressivement la dépression respiratoire sans faire réapparaitre la douleur
  • modalités d'administration :
    • diluer 1 amp dans 10 mL d'EPPI
    • bolus 1 mL IVD toutes les 2 min jusqu'à ce que la FR > 12/min
    • à renouveler si nécessaire. Puis 2/3 de la dose initiale nécessaire par heure en IVSE
  • délai d'action : 2 min
  • durée d'action : 20-30 min
  • surveillance pendant 4-6 h

MEOPA (Kalinox®) (mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote)

• Entraîne une sédation consciente
• Effet antalgique rapide (en 3 min) et immédiatement réversible
• Indications :
  • réduction de luxation périphérique ou de fracture simple
  • l'analgésie peut être complété avec d'autres antalgiques ou une AL
  • soins de brûlures
  • exploration, suture d'une plaie superficielle
  • perfusion de l'enfant
• Contre-indications :
  • épanchement gazeux : PNO, pneumomédiastin, pneumopéritoine
  • occlusion digestive
  • embolie gazeuse
  • accident de plongée
  • fracture des os de la face
  • HTIC
  • altération de la conscience
  • 1er trimestre de grossesse
• Effets indésirables :
  • chaleur
  • lourdeur
  • sueurs
  • rêves
  • perte de la notion du temps
  • perception éloignée des sons
  • picotements
  • agitation, nervosité
  • cauchemars
  • dysphorie, dysphasie, ébriété

Co-analgésie

• Décontracturants musculaires
• Antispasmodiques
• Tranquillisants
• Antidépresseurs et anti-épileptiques
• Corticoïdes

Surveillance

CLINIQUE

Réévaluation de la douleur 30 min au moins après l'administration des antalgiques

Réévaluation de l'intensité douloureuse au cours de la titration morphinique

• Après 5 bolus : nécessité d'une revalidation médicale pour poursuite de la morphine
• Après 10 bolus : dose d'alerte (reconsidérer le problème)
• Surveillance :
  • douleur (EVA ou EN)
  • FR (le plus important++)
  • FC, PA, SpO₂
  • niveau de vigilance (score de Ramsay)
  • effets secondaires : prurit, nausées, vomissements, rétention urinaire, sédation
  • jusqu'à au moins 60 min après le fin de la titration
• Arrêt de la morphine si :
  • trouble de vigilance/Ramsay > 2
  • effets indésirables
  • FR < 10/min
  • si persistance, administrer la naloxone (Cf. Traitement)
• Relais morphinique :
  • injection SC/4 h :
    • adapter la dose et le délai entre les doses
    • 2 h environ après la fin de titration
    • doses : 5-10 mg SC/4 à 6 h :
      • 3 ≤ EVA ≤ 6 : si poids < 60 kg 5 mg, si poids > 60 kg 7,5 mg
      • EVA > 6 : si poids < 60 kg 7,5 mg, si poids > 60 kg 10 mg
    • à adapter en fonction du potentiel évolutif douloureux
    • diminuer les doses chez le sujet âgé
• Pas d'administration continue en IV (dangereux)
• PCA :
  • dilution : 50 mg de morphine dans 50 mL
  • bolus : 1 mg = 1 mL ; période réfractaire = 7 min ; dose maximale/4 h = 35 mg
  • surveillance horaire au début puis toutes les 2 h puis toutes les 3 à 4 h

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• Aggravation avec signes de surdosage
• Non soulagement total de la douleur (EVA ou EN = 3)
• Autre problème non lié à la douleur

CRITERES DE SORTIE

Vers un service d'aval

• Une heure au moins après la dernière injection de morphine IV (hormis PCA)
• Et seulement si :
  • FR > 10/min
  • SpO₂ normale

Vers le domicile

• 2 h au moins après la dernière injection de morphine IV (hormis PCA)
• Et seulement si :
  • FR > 10/min
  • et SpO₂ normale
  • EVA ou EN < 3
  • cause de la douleur éliminée

ORDONNANCE DE SORTIE

• EVA ou EN de sortie = 0 et cause de la douleur éliminée :
  • pas d'antalgie
• EVA ou EN < 3 + potentiel évolutif douloureux faible :
  • antalgique de palier 1 +/- AINS +/1 co-analgésie
• EVA ou EN < 3 + potentiel évolutif douloureux fort :
  • antalgique de palier 1 ou II +/- AINS +/1 co-analgésie

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Immobilisation et/ou surélévation des membres
• Repos
• Observance du traitement
• Déconseiller la conduite automobile après traitement sédatif (morphine, MEOPA, codéine, dextropropoxyphène, Topalgic®...)

Bibliographie

 

Auteur(s) : Patrick PLAISANCE, Jean-Christophe BOULARD