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Traumatisme rénal


Spécialité : traumatologie /

Points importants

  • Les traumatismes du rein sont peu fréquents : traumatisme du rein dans 10% des traumatismes abdominaux
  • Prédominance masculine. Enfants plus exposés aux traumatismes rénaux
  • Distinguer les traumatismes rénaux isolés des polytraumatismes où le traumatisme rénal passe souvent au 2e plan
  • Distinguer les traumatismes fermés, plus fréquents en Europe, des plaies pénétrantes
  • La plupart sont des traumatismes fermés, isolés, justifiant une simple surveillance mais le traumatisme rénal est, en général, le reflet d'un traumatisme abdominal sévère (cas particuliers des malformations rénales)
  • Le scanner injecté est l'examen de référence lorsque l'hémodynamique n'est pas menaçante
  • En l'absence de lésion sur l'imagerie initiale, une surveillance clinique et radiologique s'impose lors d'un traumatisme violent
  • Indications chirurgicales rares en urgence : lésions vasculaires sévères ou hématome périrénal extensif dû à des lésions parenchymateuses sévères

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Douleur lombaire
  • Hématurie macroscopique

CONTEXTE

  • Traumatisme direct
  • Mécanisme de décélération rapide

EXAMEN CLINIQUE

  • Douleur lombaire avec empattement de la fosse lombaire
  • Défense abdominale
  • Lésions ecchymotiques des flancs
  • Hématurie macroscopique
  • Globe vésical
  • Evaluation du retentissement hémodynamique du traumatisme
  • Recherche de lésions associées :
    • intra-abdominales
    • pulmonaires
    • rachidiennes (fractures des apophyses transverses [D12-L1]) et neurologiques
    • osseuses (bassin, fractures des 8e à 12e côtes)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

  • Recherche d'une hématurie à la bandelette urinaire (non corrélée à la gravité)
  • Mesure de l'hémoglobine capillaire

CIMU

  • Tri 1 à 3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

  • Bilan initial : Groupe Rh, NFS, ionogramme sanguin, créatininémie, TP, TCA

IMAGERIE

  • Une instabilité hémodynamique non contrôlable peut imposer l'intervention chirurgicale avant une évaluation radiologique précise des lésions

Objectifs de l'imagerie

  • Décrire les lésions rénales
  • Identifier les pathologies rénales préexistantes
  • Evaluer la fonctionnalité des 2 reins
  • Reconnaître les lésions associées

Indications d'un bilan radiologique

  • Hématurie macroscopique
  • Hématurie microscopique :
    • avec choc initial (PA < 90 mmHg)
    • associée à un traumatisme ouvert
    • associée à un traumatisme fermé avec décélération majeure
  • Polytraumatisme
  • L'hématurie microscopique isolée avec un examen clinique normal dans un contexte de traumatisme abdominal mineur, ne justifie pas, chez l'adulte, de bilan radiologique systématique
  • En cas de traumatisme plus violent ou de suspicion clinique d'une lésion rénale :
    • exploration par échographie - doppler, puis scanner si anomalie

Scanner spiralé multibarettes abdomino-pelvien

  • Examen de référence dans la prise en charge initiale
  • Coupes non injectées puis injectées précoces et retardées
  • Visualisation des lésions vasculaires (temps précoce) et parenchymateuses (à 5 min), du volume d'un hématome rétropéritonéal, de la valeur fonctionnelle des 2 reins, d'une extravasation d'origine urinaire (à 5 min)
  • Un rein muet fait évoquer :
    • soit une occlusion complète de l'artère rénale (coupes millimétriques centrées sur le tronc de l'artère rénale)
    • soit un rein détruit avec un hématome rétropéritonéal majeur
  • Atteinte de l'artère rénale ou d'une de ses branches évoquée devant un défaut de rehaussement du parenchyme rénal, soit localisé distal soit proximal
  • Atteinte de la veine rénale évoquée devant une néphrographie vasculaire faible mais progressive et prolongée
  • Fistule artérioveineuse post-traumatique évoquée devant une opacification précoce de la veine rénale
  • Diagnostic de rupture de la jonction pyélo-urétérale évoquée devant une mauvaise opacification de l'uretère (diagnostic sur les clichés tardifs : extravasation du produit de contraste)
  • Visualisation des lésions viscérales associées (30 à 50% des cas)
  • Evaluation 3D et reconstruction peuvent être demandées en cas d'abord chirurgical (suspicion de lésion vasculaire)
  • Classification des traumatismes du rein basée sur les données du scanner :
    • grade 1 :
      • contusion rénale, hématurie sans lésion rénale visible sur le bilan radiologique
      • hématome sous-capsulaire non expansif sans atteinte du parenchyme
    • grade 2 :
      • lésion du cortex rénal < 1 cm sans extravasation urinaire
      • hématome périrénal limité
    • grade 3 :
      • lésion du cortex rénal > 1 cm de profondeur sans atteinte de la voie excrétrice et sans extravasation urinaire
    • grade 4 :
      • lésion rénale touchant le système collecteur, identifiée par une extravasation d'urine sur le bilan radiologique
      • atteinte des branches veineuses ou artérielle de l'artère rénale entraînant une dévascularisation et un infarcissement de segment du parenchyme rénal
    • grade 5 :
      • thrombose de l'artère rénale
      • avulsion du pédicule rénal
      • rein détruit

Echographie abdominale couplée à un examen doppler

  • Permet un premier bilan dans 2 situations extrêmes :
    • le polytraumatisé instable juste avant son passage au bloc
    • et le traumatisme rénal « mineur »
  • Recherche un épanchement intra-péritonéal (mauvaise performance dans la recherche d'un hématome rétropéritonéal)
  • Recherche une lésion du parenchyme rénal, bon examen pour l'évaluation d'un hématome sous capsulaire, moins performant pour les hématomes plus centraux
  • Le doppler permet d'apprécier la vascularisation du parenchyme et de visualiser une lésion du pédicule vasculaire
  • Si le scanner n'est pas réalisable, l'échographie sera couplée à une UIV

UIV

  • Manque de spécificité pour le bilan lésionnel
  • Un cliché peropératoire à 10 min, dans le cadre d'une instabilité hémodynamique indiquant une laparotomie immédiate, permet d'orienter le bilan des lésions

Angiographie

  • Chez un patient à l'hémodynamique stable lors d'une suspicion de lésion d'une branche d'une artère rénale, en vue d'une embolisation artérielle

Urétropyélographie rétrograde

  • Réalisée au bloc
  • Recherche l'origine d'une extravasation et mise en place d'un drainage externe
  • En urgence immédiate, peu d'indication sauf en cas de suspicion de rupture de la jonction pyélo-urétérale non visible lors du scanner

IRM

  • Peu d'indications dans le bilan en urgence : patient stable allergique à l'iode, insuffisant rénal sévère
  • Pas de gain en performances par rapport au scanner
  • AngioIRM :
    • place éventuelle dans une évaluation précise des lésions vasculaires

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel d'une hématurie : traumatisme des voies excrétrices

  • Le traumatisme non iatrogène de l'uretère est rare et exceptionnellement isolé :
    • diagnostic fait sur le scanner injecté (clichés tardifs) ou éventuellement en urographie : extravasation à partir du système collecteur (urinome péri-rénal ou paravertébral)
  • Le traumatisme de vessie (traumatisme abdominal avec la vessie pleine ou traumatisme du bassin) se traduit par une impossibilité d'uriner et des signes péritonéaux ou pelviens en fonction de la localisation de la rupture :
    • diagnostic par le scanner ou lors d'une cystographie
  • Les lésions de l'urètre antérieur ou postérieur se traduisent par une difficulté ou une impossibilité à uriner, une urétrorragie et un globe vésical :
    • diagnostic posé par l'urétrographie rétrograde

Traitement

Stabilisation initiale

  • Prise en charge de l'hypovolémie : voie(s) d'abord, remplissage
  • Prélèvements pour la biologie initiale
  • Transfusion dans le cadre d'une hémorragie non contrôlée avec une instabilité hémodynamique (sans retarder le transfert au bloc)
  • Traitement de la douleur
  • Dans le cadre d'un polytraumatisme, une stratégie tenant compte de toutes les lésions et des priorités du traitement doit être établie

Traitement hospitalier

  • Les indications chirurgicales en urgence sont rares et correspondent :
    • soit à une hémorragie persistante menaçant le pronostic vital
    • soit à une avulsion du pédicule rénal (grade 5)
    • soit un hématome rétropéritonéal expansif
  • Dans ces indications la conservation du rein reste toujours difficile
  • Des lésions intrapéritonéales peuvent indiquer l'intervention chirurgicale en urgence, la découverte peropératoire d'un hématome rétropéritonéal peut se solder par une néphrectomie d'hémostase en raison d'une instabilité hémodynamique et du défaut d'imagerie préalable permettant d'apprécier les lésions rénales
  • Traitement en fonction de la classification du traumatisme :
    • grades 1 et 2 : simple surveillance avec contrôle de la biologie ± surveillance échographique
    • grades 3 et 4, sans lésions associées : traitement initial conservateur quand l'hémodynamique reste stable, scanner dans les 72 heures :
      • la persistance d'un saignement d'une branche de l'artère rénale sera au mieux traitée par embolisation sélective ; les lésions des voies excrétrices persistantes peuvent bénéficier d'un stent urétral
      • le traitement chirurgical doit être discuté et consiste en un drainage de l'hématome et une réparation des voies excrétrices du parenchyme avec exérèse des séquestres nécrosés ; l'intervention est préférablement réalisée entre 3 et 5 jours après le traumatisme, quand l'hémostase spontanée est faite et que la fibrose n'est pas encore installée
    • grade 5, traitement chirurgical en urgence : tentative de réparation des lésions pédiculaires ou au pire la néphrectomie d'hémostase afin de rétablir l'hémodynamique
  • Les traumatismes pénétrants, à haut potentiel de lésions vasculaires, sont généralement explorés chirurgicalement ; cependant, une attitude conservative peut être envisagée en fonction de la présence ou non d'un état de choc, d'une déglobulisation ou de signes radiologiques d'extravasation ou de retard à l'excrétion

Surveillance

CLINIQUE

  • PA, FC, SpO2/h
  • Examen clinique répété

PARACLINIQUE

Radiologique

  • Le scanner initial peut sous-estimer les lésions et le risque de complications urologiques :
    • réévaluation radiologique entre le 2e et 5e jour en fonction du niveau de gravité

Biologique

  • NFS

Devenir / orientation

  • Le traumatisme rénal est le témoin d'un traumatisme abdominal violent nécessitant une orientation dans un service disposant de capacités d'imagerie adaptées
  • Des signes de déglobulisation, d'instabilité hémodynamique ou des circonstances évocatrices doivent faire diriger le patient vers un établissement disposant d'un plateau chirurgical disponible et de capacités d'embolisation

Bibliographie

  • Santucci RA, Bartsch G, Descotes JL, Heyns C, Nash P, SCHMIDLIN F, Wessels H. Evaluation and management of renal injuries : consensus statement of the renal trauma subcommittee. BJU 2004, 93, 937-954
  • Moore EE, and al. Organ Injury Scaling : spleen, liver, and kidney. J.Trauma 1989, 29, 1664
  • Descotes J.L, Hubert J, Sengel C. Traumatisme du rein et de l'uretère : Apport de l'imagerie médicale. Progrès en urologie , 2003, 13, 1129 -1143
  • Traumatologie de l'appareil urinaire, O.Bouchot Chap.12 p. 209-219 ; In Urologie par B.Guillomeau, G.Vallencia ; Inter Med Ed DOIN

Auteur(s) : Laurence BERTON