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Rectorragie
Spécialité : gastro-enterologie /
Points importants
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Une rectorragie est l'émission par l'anus de sang rouge non digéré
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Elle caractérise presque toujours une hémorragie digestive basse
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Elle traduit donc un saignement le plus souvent en aval de l'angle de Treitz
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Elle peut témoigner d'une hémorragie digestive haute en cas de saignement digestif important et constitue dans ce cas un signe de gravité
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Dans 90% des cas la cause est colique ou proctologique
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La diverticulose et les angiodysplasies en sont les principales étiologies
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Les rectorragies peuvent plus rarement traduire une colite inflammatoire, infectieuse ou ischémique. Dans ces cas elles sont souvent associées à une diarrhée
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La mortalité des hémorragies digestives basses est de l'ordre de 5 à 10%
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Présentation clinique / CIMU
SIGNES FONCTIONNELS
Généraux
- Fièvre en cas de pathologie inflammatoire ou infectieuse
- Asthénie, amaigrissement
- Dyspnée
- Malaise
Digestifs
- Ténesmes, épreintes, douleur à la défécation, prurit anal
- Douleurs abdominales
- Diarrhée
CONTEXTE
Antécédents
- Recherche des comorbidités (diabète, cardiopathie ischémique, terrain vasculaire)
- Pathologie digestive connue (maladies inflammatoires chroniques intestinales [MICI], polypose, néoplasie rectocolique, hémorroïdes)
Traitements en cours
- Prise d'anticoagulants, d'antiagrégants plaquettaires
- Prise d'AINS
- Prise récente d'antibiotiques
Circonstances de survenue
- Constipation opiniâtre avec efforts de défécation
- Prise de température rectale
- Manoeuvres traumatiques endo-anales
- Interruption ou diminution d'un traitement de fond pour MICI
- Notion de voyage dans pays endémiques ou comportements alimentaires à risque
EXAMEN CLINIQUE
Signes généraux
- Rechercher tachycardie, hypotension, signes de choc périphériques, polypnée et désaturation, défaillance neurologique en cas de rectorragies abondantes et incoercibles seulement
- Hyper ou hypothermie
Cardiovasculaires
- Tachycardie, souffle
Digestifs
- Douleurs abdominales diffuses
- Examen de la marge anale : hémorroïdes externes, fissures anales, marisques.
- Toucher rectal : sang rouge, hémorroïdes internes, masse indurée évocatrice d'un cancer rectal. Attention : si méléna associé, penser à une hémorragie digestive haute !
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
- Hémoglobine capillaire : rechercher anémie
- ECG : tachycardie, troubles de la repolarisation signant une souffrance coronarienne sur anémie.
CIMU
- Tri 2-3
Signes paracliniques
BIOLOGIQUE
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NFS (anémie)
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TP (INR si patient sous AVK), TCA , groupe, RAI (transfusion)
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Ionogramme sanguin (fonction rénale)
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CPK (souffrance tissulaire)
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Troponine si ECG modifié ou douleur thoracique.
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CRP si arguments pour processus infectieux.
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GDS + lactates en cas de signes de gravité.
AUTRES
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Sondage nasogastrique en cas de rectorragie abondante et incoercible seulement pour rechercher une origine haute
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Sondage urinaire en cas de signes de choc uniquement
Diagnostic étiologique
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Diverticulose colique (40%)
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Angiodysplasies (3 à 12%)
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Ulcérations thermométriques (5 à 23%)
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Cancers et polypes (11%)
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Colites inflammatoires (RCH et Crohn) ou ulcérées (6 à 30%)
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Colites ischémiques (3 à 9%)
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Polypectomie et musectomie endoscopique (0,3 à 2,4%)
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Hémorroïdes (10 à 28%)
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER
Diagnostic étiologique
- Diverticulose colique (40%)
- Angiodysplasies (3 à 12%)
- Ulcérations thermométriques (5 à 23%)
- Cancers et polypes (11%)
- Colites inflammatoires (RCH et Crohn) ou ulcérées (6 à 30%)
- Colites ischémiques (3 à 9%)
- Polypectomie et musectomie endoscopique (0,3 à 2,4%)
- Hémorroïdes (10 à 28%)
Traitement
TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER
Stabilisation initiale
- Scope
- Oxygénothérapie si SpO2 < 92%.
- Pose de 2 VVP (14 ou 16 Gauge)
- Sondage urinaire en cas de signes de choc
- Remplissage par Sérum physiologique bien conduit en cas d'HoTA/état de choc
- Sondage nasogastrique pour lavage gastrique, à laisser en place en cas de saignement actif
Suivi du traitement
- Transfusion si Hb < 7g/dL ou si Hb < 10 g/dL en cas de cardiopathie ischémique
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Rectorragies abondantes :
- toujours commencer par FOGD
- si FOGD normale faire rectosigmoidoscopie après simple lavement évacuateur
- si rectosigmoïdoscopie non contributive faire coloscopie sans préparation
- si coloscopie normale ou non contributive faire artériographie
- si persistance du saignement et examens négatifs, laparotomie exploratrice avec entéroscopie peropératoire
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Rectorragies peu abondantes ou taries :
- commencer par rectosigmoïdoscopie
- en l'absence de diagnostic à la rectosigmoïdoscopie, faire coloscopie après préparation au PEG sous 24 heures
MEDICAMENTS
- Rectorragies sur diverticulose colique : électrocoagulation bipolaire ou injections sclérosantes d'adrénaline
- Rectorragies sur angiodysplasies : coagulation au plasma argon
- Rectorragies sur ulcérations thermométriques : traitement hémostatique endoscopique
Surveillance
CLINIQUE
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Conscience, PA, FC, SpO2, FR, diurèse
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Lavages gastriques répétés
PARACLINIQUE
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NFS répétées en cas de signes de gravité initiaux
Devenir / orientation
EN PREHOSPITALIER
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Transport au SAU en l'absence de détresse hémodynamique initiale et en cours de transport
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Transport en réanimation dans tous les autres cas
EN INTRAHOSPITALIER
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Critères d'admission en réanimation ou USI :
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rectorragies actives sans amélioration de l'état hémodynamique malgré remplissage et transfusion
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critères de gravité biologique : TP < 50%, urée > 30, créatinine > 250 mmol/L, déglobulisation importante si chiffres antérieurs connus.
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Critères d'admission en gastro-entérologie :
-
persistance d'une rectorragie active sans retentissement hémodynamique ni biologique (Hb >10 g/dL)
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Critères de sortie :
-
cessation spontanée des rectorragies et absence de retentissement clinique et biologique
Bibliographie
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Consensus d'actualisation SFAR - Médecine d'urgence 1999 : Hémorragies digestives hautes et basses : modalités de la prise en charge hospitalière
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FMC-HGE : Prise en charge des hémorragies digestives basses abondantes. Auteur(s) : Sautereau D., Pichon M.
Devenir / orientation
EN PREHOSPITALIER
- Transport au SAU en l'absence de détresse hémodynamique initiale et en cours de transport
- Transport en réanimation dans tous les autres cas
EN INTRAHOSPITALIER
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Critères d'admission en réanimation ou USI :
- rectorragies actives sans amélioration de l'état hémodynamique malgré remplissage et transfusion
- critères de gravité biologique : TP < 50%, urée > 30, créatinine > 250 mmol/L, déglobulisation importante si chiffres antérieurs connus.
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Critères d'admission en gastro-entérologie :
- persistance d'une rectorragie active sans retentissement hémodynamique ni biologique (Hb >10 g/dL)
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Critères de sortie :
- cessation spontanée des rectorragies et absence de retentissement clinique et biologique
Bibliographie
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Consensus d'actualisation SFAR - Médecine d'urgence 1999 : Hémorragies digestives hautes et basses : modalités de la prise en charge hospitalière
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FMC-HGE : Prise en charge des hémorragies digestives basses abondantes. Auteur(s) : Sautereau D., Pichon M.
Auteur(s) : Stéphanie GESTIN