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Rectorragie

Spécialité : gastro-enterologie /

Points importants

• Une rectorragie est l'émission par l'anus de sang rouge non digéré
• Elle caractérise presque toujours une hémorragie digestive basse
• Elle traduit donc un saignement le plus souvent en aval de l'angle de Treitz
• Elle peut témoigner d'une hémorragie digestive haute en cas de saignement digestif important et constitue dans ce cas un signe de gravité
• Dans 90% des cas la cause est colique ou proctologique
• La diverticulose et les angiodysplasies en sont les principales étiologies
• Les rectorragies peuvent plus rarement traduire une colite inflammatoire, infectieuse ou ischémique. Dans ces cas elles sont souvent associées à une diarrhée
• La mortalité des hémorragies digestives basses est de l'ordre de 5 à 10%

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Fièvre en cas de pathologie inflammatoire ou infectieuse
• Asthénie, amaigrissement
• Dyspnée
• Malaise

Digestifs

• Ténesmes, épreintes, douleur à la défécation, prurit anal
• Douleurs abdominales
• Diarrhée

CONTEXTE

Antécédents

• Recherche des comorbidités (diabète, cardiopathie ischémique, terrain vasculaire)
• Pathologie digestive connue (maladies inflammatoires chroniques intestinales [MICI], polypose, néoplasie rectocolique, hémorroïdes)

Traitements en cours

• Prise d'anticoagulants, d'antiagrégants plaquettaires
• Prise d'AINS
• Prise récente d'antibiotiques

Circonstances de survenue

• Constipation opiniâtre avec efforts de défécation
• Prise de température rectale
• Manoeuvres traumatiques endo-anales
• Interruption ou diminution d'un traitement de fond pour MICI
• Notion de voyage dans pays endémiques ou comportements alimentaires à risque

EXAMEN CLINIQUE

Signes généraux

• Rechercher tachycardie, hypotension, signes de choc périphériques, polypnée et désaturation, défaillance neurologique en cas de rectorragies abondantes et incoercibles seulement
• Hyper ou hypothermie

Cardiovasculaires

• Tachycardie, souffle

Digestifs

• Douleurs abdominales diffuses
• Examen de la marge anale : hémorroïdes externes, fissures anales, marisques.
• Toucher rectal : sang rouge, hémorroïdes internes, masse indurée évocatrice d'un cancer rectal. Attention : si méléna associé, penser à une hémorragie digestive haute !

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Hémoglobine capillaire : rechercher anémie
• ECG : tachycardie, troubles de la repolarisation signant une souffrance coronarienne sur anémie.

CIMU

• Tri 2-3

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• NFS (anémie)
• TP (INR si patient sous AVK), TCA , groupe, RAI (transfusion)
• Ionogramme sanguin (fonction rénale)
• CPK (souffrance tissulaire)
• Troponine si ECG modifié ou douleur thoracique.
• CRP si arguments pour processus infectieux.
• GDS + lactates en cas de signes de gravité.

AUTRES

• Sondage nasogastrique en cas de rectorragie abondante et incoercible seulement pour rechercher une origine haute
• Sondage urinaire en cas de signes de choc uniquement

Diagnostic étiologique

• Diverticulose colique (40%)
• Angiodysplasies (3 à 12%)
• Ulcérations thermométriques (5 à 23%)
• Cancers et polypes (11%)
• Colites inflammatoires (RCH et Crohn) ou ulcérées (6 à 30%)
• Colites ischémiques (3 à 9%)
• Polypectomie et musectomie endoscopique (0,3 à 2,4%)
• Hémorroïdes (10 à 28%)

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Scope
• Oxygénothérapie si SpO₂ < 92%.
• Pose de 2 VVP (14 ou 16 Gauge)
• Sondage urinaire en cas de signes de choc
• Remplissage par Sérum physiologique bien conduit en cas d'HoTA/état de choc
• Sondage nasogastrique pour lavage gastrique, à laisser en place en cas de saignement actif

Suivi du traitement

• Transfusion si Hb < 7g/dL ou si Hb < 10 g/dL en cas de cardiopathie ischémique
• Rectorragies abondantes :
  • toujours commencer par FOGD
  • si FOGD normale faire rectosigmoidoscopie après simple lavement évacuateur
  • si rectosigmoïdoscopie non contributive faire coloscopie sans préparation
  • si coloscopie normale ou non contributive faire artériographie
  • si persistance du saignement et examens négatifs, laparotomie exploratrice avec entéroscopie peropératoire
• Rectorragies peu abondantes ou taries :
  • commencer par rectosigmoïdoscopie
  • en l'absence de diagnostic à la rectosigmoïdoscopie, faire coloscopie après préparation au PEG sous 24 heures

MEDICAMENTS

• Rectorragies sur diverticulose colique : électrocoagulation bipolaire ou injections sclérosantes d'adrénaline
• Rectorragies sur angiodysplasies : coagulation au plasma argon
• Rectorragies sur ulcérations thermométriques : traitement hémostatique endoscopique

Surveillance

CLINIQUE

• Conscience, PA, FC, SpO₂, FR, diurèse
• Lavages gastriques répétés

PARACLINIQUE

• NFS répétées en cas de signes de gravité initiaux

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

• Transport au SAU en l'absence de détresse hémodynamique initiale et en cours de transport
• Transport en réanimation dans tous les autres cas

EN INTRAHOSPITALIER

• Critères d'admission en réanimation ou USI :
  • rectorragies actives sans amélioration de l'état hémodynamique malgré remplissage et transfusion
  • critères de gravité biologique : TP < 50%, urée > 30, créatinine > 250 mmol/L, déglobulisation importante si chiffres antérieurs connus.
• Critères d'admission en gastro-entérologie :
  • persistance d'une rectorragie active sans retentissement hémodynamique ni biologique (Hb >10 g/dL)
• Critères de sortie :
  • cessation spontanée des rectorragies et absence de retentissement clinique et biologique

Bibliographie

• Consensus d'actualisation SFAR - Médecine d'urgence 1999 : Hémorragies digestives hautes et basses : modalités de la prise en charge hospitalière
• FMC-HGE : Prise en charge des hémorragies digestives basses abondantes. Auteur(s) : Sautereau D., Pichon M.

Auteur(s) : Stéphanie GESTIN