Bienvenue Sur Medical Education

Hyperglycémie simple

Spécialité : endocrinologie / métabolisme /

Points importants

L'hyperglycémie aiguë, survient quand le niveau de glycémie est élevé, > 3 g/L (16,6mmol/L)
On distingue :

• L'hyperglycémie simple
• L'hyperglycémie en situation de stress
• L'hyperglycémie chronique définissant le diabète
• La décompensation cétosique
• L'acidocétose pour le diabète de type 1
• Le syndrome hyperglycémique hyperosmolaire pour le diabète de type 2
• La proportion de consultants hyperglycémiques augmente avec l'âge quel que soit le sexe
   

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Les symptômes sont rares et apparaissent de façon lente même quand la glycémie est élevée

• Asthénie
• Sensation de soif, polydipsie
• Envie fréquente d'uriner surtout la nuit, polyurie
• Asthénie, amaigrissement (carence insulinique)

Signes spécifiques

• Troubles de la vision
• Peau sèche avec démangeaisons
• Infections fréquentes (infections urinaires, panaris, mycoses entre les orteils, abcès)
• Nausées, vomissements (cétose)
• Douleurs abdominales

CONTEXTE

Terrain

• Patients diabétiques de type 1 ou 2
• Patient en surpoids
• Patient non diabétique : essayer de typer cliniquement le diabète :
  • type 1 : plutôt avant 30 ans avec présence d'un syndrome cardinal
  • après 40 ans avec une surcharge pondérale et des antécédents familiaux pour le diabète de type 2

Traitement usuel

• Antidiabétique oral (metformine, sulfamide hypoglycémiant et glinide, glitazone, inhibiteur de l'alpha glucosidase)
• Insuline

Facteurs de risque

• Cardio-vasculaire en particulier HTA (dont le contrôle permet de stabiliser la micro et la macro angiopathie)

Circonstances de survenue 

Recherche

• d'une situation de stress (sepsis, IDM, AVC, grossesse, hyperthyroïdie, hépatite, prise d'un traitement concomitant, ...)
• d'une acidocétose
• d'une décompensation hyperosmolaire
• d'une rupture de traitement

EXAMEN CLINIQUE

• Le plus souvent normal
• Recherche d'une infection
• Douleur abdominale (en faveur d'une cétose)
• Odeur cétonique de l'haleine (pomme verte)
• Polypnée (mesurer FR sur 1 min) en faveur d une acidose
• Recherche des signes de déshydratation globale en faveur d'une hyperosmolarité

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Glycémie capillaire > 3g/L (16,6mmol/L)
• BU : glycosurie mais absence de cétonurie
• Cétonémie = 0
• ECG : recherche de signes en faveur d'une ischémie myocardique (cause de décompensation)

CIMU

• Tri 3
   

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• Ionogramme sanguin : normal, en particulier la réserve alcaline et l'osmolalité sanguine, urée, créatinémie
• Bêta HCG si suspicion de grossesse
• ± NFS et CRP à la recherche d'une infection pouvant décompenser le diabète
• Pas d'autres examens nécessaires en l'absence de signes en faveur d'une acidocétose, d'une hyperosmolarité

IMAGERIE

• Pas d'examens d'imagerie nécessaire en cas d'hyperglycémie simple
• Si suspicion d'AVC, scanner cérébral
   

Diagnostic étiologique

• Découverte de diabète
• Décompensation hyperglycémique d'un diabète insulino ou non insulinodépendant
• Hyperglycémie en situation de stress :
  • infection
  • IDM
  • AVC
  • grossesse
  • chirurgie
  • réanimation
  • accouchement (chez un patient diabétique connu ou non)
     

Diagnostic différentiel

• Hyperglycémie secondaire à une pathologie intercurrente ou d'origine iatrogène
• Autres causes de diabète, notamment diabète "MODY" : DNID de caractère familial, monogénique, autosomique dominant, survenant chez des sujets jeunes
• Décompensation transitoire d'un diabète de type 2, qui peut parfois s'accompagner d'une cétonurie
   

Traitement

TRAITEMENT EXTRAHOSPITALIER / INTRA HOSPITALIER

• Hyperglycémie simple sur un diabète non connu : essayer de « typer » cliniquement le diabète

Sont en faveur d'un diabète de type 1

• Absence d'hyperglycémie préalable (normo glycémie stricte sur bilans antérieurs)
• Syndrome cardinal franc, en particulier amaigrissement conséquent et rapide
• ± cétonurie initiale
• Sujet jeune < 30 ans
• Sans surpoids
• Survenue brutale (acidocétose)
• Sans ATCD familiaux de diabète
• => Traitement :
  • boisson abondante
  • si glycémie > 11 mmol/L, cétonémie = 0 :
    • 2 injections d'insuline intermédiaire (NPH) ou une injection d'un analogue lent (LANTUS, LEVEMIR) 0,3 à 0,4 UI /kg/j
    • bolus d'insuline rapide (Actrapid®) ou analogue rapide (Novorapid®) en SC en fonction du protocole (voir Diabétique aux urgences)
    • bégime pauvre en sucre et graisse

Sont en faveur d'un diabète de type 2

• Age > 40 ans
• Notion d'hyperglycémie modérée antérieure
• ATCD familiaux de diabète de type 2
• Surpoids androïde (IMC > ou = 25 kg/m2)
• Facteurs de risque cardiovasculaires (HTA, dyslipidémie) associés dans le cadre d'un syndrome métabolique
• Absence d'amaigrissement, symptomatologie absente ou peu " bruyante "
• Présence de complications micro, macroangiopathiques ou neurologiques
• Absence de cétonurie
• => Traitement :
  • boisson abondante
  • la metformine sera utilisée en première intention (vérifier l’absence de contre-indication : insuffisance rénale, hépatique, cardiaque, respiratoire)
  • si IMC < 27 on pourra opter en première intention  pour un sulfamide
• Traitements associés :
  • les statines sont indiquées si le taux du LDL-cholestérol est > 1 g /L, en cas d'atteinte rénale et /ou en présence de facteurs de risque vasculaire
  • les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes de récepteurs de l'angiotensine II sont indiqués chez les diabétiques microabuminuriques ou macro albuminuriques, même en dehors d'une HTA
  • les antiagrégants plaquettaires sont justifiés chez les diabétiques à haut risque vasculaire et en cas de néphropathie diabétique
  • objectif avoir :
    • PA < 130/80 mmHg
    • LDL-CHOL<1g/L
    • HbA1c < 6,5% (à adapter selon le terrain et l'âge)

Hyperglycémie simple chez un diabétique connu sans cétose  (voir Diabétique aux urgences)

Hyperglycémie simple chez un diabétique connu avec cétose : (voir Diabétique aux urgences)

Hyperglycémie en situation de stress

• Insulinothérapie en IVSE
• Arrêt des traitements antidiabétiques antérieurs
• Régime diabétique. Collations
• Pas de protocole Actrapid®
• Objectifs :
  • glycémie à jeun : 0,8 à 1,2 g/L selon le terrain
  • glycémie post-prandiale < 1,4 g/L

MEDICAMENTS

Insulines rapides

• Umuline rapide® ou Insuman rapide®, ou Actrapid ®
• Les analogues rapides : Apidra®, et NovoRapid®, Humalog®

Insulines retard

• Les insulines à durée intermédiaire : NPH ®
• Les analogues lents : Lantus®, et Levemir®
• Antidiabétiques oraux :
  • sulfamides hypoglycémiants :
    • Daonil® cp 5mg
    • Hémi-Daonil® cp 2,5 mg
    • Daonil faible® cp 1,5 mg
    • Amarel® cp 1, 2, 3, 4 mg
    • Diamicron® Cp LP 30 mg
      • _26 Tableau Sulfamides hypoglycémiants
  • biguanides : Stagid® 700 mg, Glucophage® (metformine) 500 ou 850 mg ou 1000 mg
    • _49 Tableau Biguanides
  • inhibiteurs des alpha-glucosidases : Glucor® 50mg ou 100mg, Diastabol® 50 mg ou 100 mg
    • _780 Tableau Inhibiteurs des alpha-glucosidases
  • glytazones (Actos®, Vandia®)
  • inhibiteurs de la DPP4 (Januvia®)
  • analogues du GLP1 (Byetta®)
     

Surveillance

CLINIQUE

• Aucun

PARACLINIQUE

• Glycémie capillaire :
  • toutes les 4h si Actrapid®
  • toutes les 2h si analogues rapides
  • jusqu'à normalisation de la glycémie
• Cétonurie/cétonémie si = 0 1 fois /j
   

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• Hospitalisation en diabétologie lors de la découverte d'un diabète de type 1 ou de type 2 présentant des comorbidités
• Hospitalisation en diabétologie chez le diabétique de type 2 connu présentant des comorbidités ou le diabétique de type 1 en rupture de suivi ou mauvaise éducation

CRITERES DE SORTIE

Diabétique type 1

• Si la glycémie s'est normalisée au bout de 2h. Consultation en diabétologie ou médecin généraliste dans les 24 h - 48 h et vérifier la bonne éducation

Diabétique type 2

• Non connu sans signe de gravité : consultation en diabétologie rapide 24 - 48 h
• Chroniquement déséquilibré : consultation en diabétologie 24 - 48 h

ORDONNANCE DE SORTIE

Diabétique type 2 non connu, sans signe de gravité

• Glucophage 850 : augmenter de 1cp / par paliers de 3 jours (maximum 3 cp/j)
  • J1 :1 cp /j
  • J3 :1-1-0
  • J6 :1-1-1
• QSP 1 mois
• Surveiller la glycémie capillaire 1 fois /j

Diabétique type 2 chroniquement déséquilibré

• Majoration des ADO si possible (ex : si Biguanide type metformine 1 cp /j, augmenter à 2 ou 3 cps /j)
• Si la dose est déjà maximale, ajouter un sulfamide ou augmenter la dose de celui-ci

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

_77 Tableau Recommandations de sortie
 

Mécanisme / description

Diabète de type 1

• Déficit complet de l'insulino-sécrétion
• Lié à la destruction des cellules ß des îlots de Langherans du pancréas par un processus auto-immun
• Sur un terrain génétiquement prédisposé : haplotypes de susceptibilité HLA DR 3 et DR4

Diabète de type 2

• Déficit de l'insulino-sécrétion secondaire à une dysfonction insulaire
• Anomalies fonctionnelles de la cellule ß pancréatique. Perte de la masse fonctionnelle ß
• Insulino-résistance hépatique, musculaire et adipocytaire
• Incapacité de la cellule ß à répondre à l'augmentation des besoins en insuline qui résulte de l'insulinorésistance
   

Bibliographie

• Traitement médicamenteux du diabète de type 2 : recommandations ; HAS et AFSSAPS. Novembre 2006
• Diabète de type 1 de l'adulte : HAS. Juillet 2007
• Diabètes care.2004. 27(2): 553-591. NEJM.2006. 355(18): 1903-11

Auteur(s) : Johana MALKA, Fabrice LOUVET