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Sarcoïdose

Spécialité : pneumologie /

Points importants

• La sarcoïdose est une maladie granulomateuse diffuse multiviscérale avec atteinte médiastinothoracique de préférence
• Le syndrome de Löfgren correspond à la sarcoïdose aiguë initiale ; il associe oligo- ou polyarthrite, érythème noueux et adénopathies médiastinales
• Son pronostic est favorable
• Le diagnostic de sarcoïdose repose sur la mise en évidence d'un granulome épithélioïde et giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse et sur l'élimination des diagnostics différentiels
• Il faut savoir rechercher les manifestations asymptomatiques et symptomatiques de la sarcoïdose
• Un suivi régulier est indispensable pour dépister les manifestations viscérales graves ou une aggravation, en particulier respiratoire
• En France : incidence de 6 à 7 cas/100 000 habitants

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Asymptomatique avec découverte fortuite devant des images médiastino-pulmonaires anormales sur des radiographies pratiquées de façon systématique
• Ou devant une altération de l'état général associée ou non à un syndrome de Löfgren

CONTEXTE

Terrain

• Pas de sexe ratio
• Age de découverte entre 20 et 40 ans
• Sujets de race noire plus fréquemment atteints et présentant des formes plus sévères

Antécédents

• Existence de formes familiales de la maladie

EXAMEN CLINIQUE

Les manifestations cliniques de la sarcoïdose peuvent être diffuses ou ne concerner qu'un organe donné.

Manifestations médiastino-pulmonaires

• Les plus fréquentes, elles concernent 90% des patients
• Signes fonctionnels :
  • asymptomatique
  • toux spasmodique
  • douleur thoracique ou dyspnée d'effort
  • hémoptysie
• Signes cliniques :
  • râles bronchiques ou sibilants à l'auscultation sont possibles mais inconstants

Manifestations rhumatologiques

• Le syndrome de Löfgren :
  • il s'agit de la sarcoïdose aigue atteignant plus souvent la femme et révélant la maladie dans 5 à 10% des cas
• Il associe :
  • l'érythème noueux
  • une atteinte articulaire : le plus souvent oligo- ou polyarthrite fébrile, aigue et symétrique, touchant les moyennes et grosses articulations des membres inférieurs (genoux et chevilles puis les coudes et les poignets), avec arthralgies. Les radiographies des articulations sont normales
  • des adénopathies hilaires et bilatérales asymptomatiques et non compressives (stade I)
• Evolution favorable avec guérison spontanée en quelques mois

Manifestations cutanées

• Elles sont très variées et on distingue classiquement des lésions spécifiques et des lésions non spécifiques
• Lésions spécifiques :
  • observées chez 15 à 35 % des patients
  • lésions infiltrées rouge violacé ou parfois rouge brunâtre, indolores et non prurigineuses :
    • la vitropression fait apparaître des grains jaunâtres
    • leur localisation au visage est fréquente mais elles peuvent également siéger sur les membres
  • le lupus pernio :
    • lésions violacées, indurées
    • siégeant principalement sur les joues, le nez, les lèvres et les oreilles
    • ces lésions peuvent être érosives
    • elles sont plus fréquentes chez les femmes âgées et les sujets de race noire
  • lésions papulaires :
    • appelées sarcoïdes à petits nodules
    • siégent sur le visage, les faces d'extension des membres et moins souvent le tronc
    • sont de couleur variable, infiltrées et fermes. Elles peuvent confluer en placard
• Les lésions cutanées non spécifiques sont principalement représentées par l'érythème noueux

Manifestations musculaires

• Les manifestations cliniques ne sont observées que dans 1 % des cas
• Il peut s'agir d'une fatigabilité chronique, de nodules palpables, d'une pseudo hypertrophie musculaire, d'une myosite aiguë

Manifestations cardiaques

• Palpitations
• Lipothymies ou perte de connaissance
• Douleurs thoraciques
• Une insuffisance cardiaque congestive s'observe initialement chez moins de 5% mais concerne le tiers des patients décédés. Le risque de mort subite est important
• La localisation cardiaque est l'une des plus graves et elle est responsable d'environ 50 % des décès des patients atteints

Manifestations neurologiques

• Atteinte méningée :
  • est l'atteinte la plus classique, souvent asymptomatique
  • à l'analyse du LCR :
    • élévation des protéines
    • hypercellularité à prédominance lymphocytaire le plus souvent modérée
    • hypoglycorachie est possible
    • élévation de l'enzyme de conversion de l'angiotensine dans 50 % des cas
• Atteintes du système nerveux central :
  • concernent 5% des sarcoïdoses
  • les lésions sont diverses donc les manifestations cliniques nombreuses :
    • troubles psychiques
    • crises comitiales
    • exceptionnellement symptomatologies liées à des lésions intramédullaires
  • L'infiltration de la base du crâne s'étendant par contiguïté à la fosse pituitaire, à l'hypothalamus, au plancher du 3e ventricule est responsable de signes neuro-endocriniens :
    • l'hypogonadisme et le diabète insipide sont les plus fréquents
    • une insuffisance hypophysaire peut être associée ainsi qu'une insuffisance hypothalamique
• Atteintes du système nerveux périphérique :
  • concerne surtout l'atteinte des paires crâniennes comme le VII, le nerf ophtalmique ou le V
  • l'atteinte du nerf facial peut être associée à une uvéoparotidite fébrile réalisant le syndrome de Heerfordt

Manifestation oculaires

• Pratiquement toutes les structures de l'oeil peuvent être concernées
• L'atteinte de la conjonctive et des glandes lacrymales est le plus souvent bénigne
• Les uvéites granulomateuses (20% des patients) menacent le pronostic oculaire et sont souvent associées à une atteinte médiastino-pulmonaire grave
• Le plus souvent antérieures, les uvéites sont torpides et chroniques
• Lorsqu'elles sont postérieures avec atteinte rétinienne et vascularite, elles sont de mauvais pronostic

Manifestation hépatiques et digestives

• Hépatomégalie et anomalies biologiques (cholestase) sont rares, mais le parenchyme hépatique est souvent le siège d'un infiltrat sarcoïdosique
• Les atteintes gastro-intestinales sont exceptionnelles et peuvent être responsables de syndromes douloureux abdominaux, d'hémorragies digestives ou d'entéropathies exsudatives

Manifestation rénales

• On observe parfois une néphrocalcinose secondaire à l'hypercalciurie et plus rarement une infiltration rénale par des granulomes sarcoïdosiques

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• ECG
• Les troubles de conduction sont les plus fréquents et il peut s'agir de blocs de tout type
• Les troubles du rythme sont essentiellement ventriculaires (ESV, TV, FV)
• Des troubles de la repolarisation peuvent être responsables d'aspect trompeur d'ischémie

CIMU

• Tri 1 à 3
   

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• Aucun paramètre biologique n'est spécifique de la sarcoïdose :
  • la NFS est le plus souvent normale et objective dans 40% des cas une lymphopénie caractérisée par une diminution du taux de lymphocytes CD4, un taux normal de lymphocytes CD8 et un rapport CD4/CD8 diminué
  • les marqueurs de l'inflammation (VS, CRP) ne sont retrouvés élevés que dans les formes aiguës et récentes
  • une hypercalciurie avec ou sans hypercalcémie peut être trouvée (hypercalciurie retrouvée dans 30 à 50 % des cas, une hypercalcémie dans 10 % des cas)
  • une hypergammaglobulinémie polyclonale (inconstante) peut être présente
  • une intradermoréaction à la tuberculine peut être utile et montre une anergie ou mieux, une négativation de l'IDR
  • l'enzyme de conversion de l'angiotensine I (ECA) est élevée dans 40 à 90 % des cas. Cette élévation est évocatrice mais non spécifique ; elle peut s'observer également au cours d'autres affections dont les granulomatoses

IMAGERIE

Radiographie de thorax

• Elle doit être systématique et distingue 4 types d'atteinte :
  • stade 0 : image thoracique normale au cours d'une sarcoïdose extra thoracique (20 % des malades)
  • stade 1 : adénopathies intra thoraciques isolées, non compressives, le plus souvent asymptomatiques (50 %)
  • stade 2 : image infiltrative diffuse avec adénopathies intra thoraciques
  • stade 3 : image infiltrative diffuse sans fibrose (25 %)
  • stade 4 : lésions irréversibles fibro-emphysémateuses (5 à 8 % des cas)

TDM thoracique

• Permet par rapport à la radiographie thoracique :
  • l'identification d'adénopathies invisibles sur la radio
  • une meilleure individualisation des différentes lésions élémentaires reconnues comme caractéristiques de la sarcoïdose
  • la différenciation de lésions «actives » et de lésions probablement fibreuses et irréversibles

Echocardiographie

• Peut retrouver :
  • une dyskinésie localisée ou diffuse
  • une dilatation ventriculaire
  • une réduction de la fraction d'éjection
  • un épanchement péricardique

HISTOLOGIE

• La biopsie recherche le granulome épithélioïde et giganto-cellulaire qui comporte :
  • des cellules épithélioïdes en amas mêlées à des cellules géantes de type cellule de Langhans (noyau en « fer à cheval »)
  • de nombreux lymphocytes en zone marginale
  • une réaction fibroblastique en couronne
• Il n'existe jamais de nécrose caséeuse ni d'agent pathogène

AUTRES

Explorations fonctionnelles respiratoires

• les volumes pulmonaires peuvent être diminués à tous les stades de la sarcoïdose. La baisse de la capacité vitale est l'anomalie la plus précoce et la plus fréquente
• la capacité de transfert à l'oxyde de carbone (DLCO) est également précocement modifiée
• les gaz du sang au repos sont souvent normaux mais les tests d'effort permettent de dévoiler une hypoxémie en règle corrélée à la diminution de la DLCO
• un syndrome obstructif peut être lié à une atteinte granulomateuse bronchique intense et diffuse

Fibroscopie avec lavage broncho alvéolaire (LBA) et biopsies étagées multiples

• L'indication sera portée par le pneumologue : le LBA montre le plus souvent une alvéolite lymphocytaire avec augmentation du pourcentage de lymphocytes CD 4+. Cette anomalie peut exister au cours des sarcoïdoses à manifestation purement extrathoracique
   

Diagnostic étiologique

• Le diagnostic de sarcoïdose est évoqué sur l'association :
  • de manifestations cliniques
  • radiologiques
  • et biologiques
• Et confirmé par la mise en évidence d'un granulome non caséeux après exclusion des autres pathologies susceptibles d'être associées à une granulomatose diffuse
• Dès le diagnostic suspecté, un inventaire lésionnel est justifié afin de :
  • confirmer le caractère systématique de l'affection
  • choisir le site biopsique le plus accessible
  • prévoir le retentissement fonctionnel ou vital de certaines localisations
• Le diagnostic histologique est nécessaire au diagnostic mais pas indispensable de l'obtenir devant une présentation typique d'adénopathies hilaires bilatérales chez un sujet asymptomatique ou devant un syndrome de Löfgren
• Granulomes de type immunitaire dont la formation est la conséquence d'une réponse de type cellulaire mettant en jeu des monocytes/macrophages et des lymphocytes T
• Peuvent être mis en évidence partout dans l'organisme
• La sensibilité moyenne des biopsies est de 69 %
• La sensibilité des biopsies dirigées sur un site cliniquement atteint est supérieure à 90 % et la médiastinoscopie avec biopsie ganglionnaire médiastinale est l'examen qui possède la rentabilité la plus élevée
   

Diagnostic différentiel

• Réaction granulomateuse provoquée par :
  • agents inertes : titanium, aluminium, talc, sels de zirconium
  • bactéries : mycobacterium tuberculosis, brucella, chlamydia, tularémie, treponema
  • champignons : histoplasma, coccidiodomyce
  • parasites (leishmania, toxoplasma)
  • antigènes médicamenteux ou des antigènes de l'environnement induisant une hypersensibilité
• Réactions granulomateuses :
  • au cours de pathologies dysimmunitaires : granulomatose de Wegener, cirrhose biliaire primitive, syndrome de Churg et Strauss, maladie de Crohn, syndrome de Gougerot Sjögren, déficit en immunoglobulines
• Réactions granulomateuses dites sarcoid-like dans le cas de certaines tumeurs comme les lymphomes ou des tumeurs malignes épithéliales

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Première intention :
  • le traitement de référence est la corticothérapie générale, efficace, rapide d'action :
    • posologie initiale d'attaque est de 1/2 mg/kg/jour d'équivalent de Prednisone (Cortancyl®, Solupred®). Parfois doublée dans les manifestations neurologiques centrales, rénales, cardiaques ou ophtalmologiques
  • pas de supplémentation Ca et Vit D
  • traitement antiparasitaire chez les Antillais
  • lorsqu'il n'existe plus de signe d'évolutivité de la sarcoïdose, la corticothérapie est progressivement diminuée jusqu'à une dose d'entretien minimale efficace et le sevrage progressif sera tenté
  • corticothérapie prolongée : 18 mois ou plus
• Deuxième intention :
  • les antipaludéens de synthèse, en cas d'atteinte cutanée et d'hypercalcémie
  • effet indésirable essentiel des antipaludéens de synthèse : rétinopathie irréversible lorsqu'ils sont utilisés de façon prolongée
  • l'hydroxychloroquine (Plaquenil®) a moins de toxicité oculaire que la chloroquine. La posologie est de 200 à 400 mg par jour
  • les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être prescrits au cours des formes aiguës comme lors du syndrome de Löfgren
  • dans les formes graves résistantes à la corticothérapie on peut être amené à utiliser certains immunosuppresseurs comme le méthotrexate, l'azathioprine, l'imurel

INDICATIONS THERAPEUTIQUES

• Le traitement médical n'est pas toujours indiqué
• L'abstention thérapeutique est le cas le plus fréquent sous réserve d'une surveillance régulière

Indications formelles

• Atteinte du système nerveux central
• Et hypothalamo-hypophysaire
• Atteinte cardiaque symptomatique
• Atteinte rénale
• Atteinte rhino sinusienne
• Atteinte oculaire ne répondant
• Pas au traitement local
• Atteinte laryngée
• Hypercalcémie sévère
• Anémie et thrombopénie auto-immunes

Indications variables

• Cholestase intrahépatique
• Atteinte cutanée et lupus pernio
• Atteinte musculaire
• Atteinte parotidienne
• Atteinte osseuse et articulaire
• Atteinte splénique
• Atteinte gastrique
• En cas d'atteinte pulmonaire, les éléments justifiant d'un traitement sont :
  • atteinte parenchymateuse avec signes fonctionnels et retentissement fonctionnel marqué (CPT inférieure à 65% de la valeur théorique et DLCO inférieure à 60% de la valeur prédite)
  • aspect de type 4
  • atteinte granulomateuse des voies aériennes avec trouble ventilatoire obstructif

Surveillance

CLINIQUE

• PA, FC, SpO₂, conscience/4h

Mécanisme / description

• La sarcoïdose est une maladie inflammatoire systémique d'étiologie inconnue
• Cependant, es lymphocytes T jouent un rôle central dans la sarcoïdose. On note une augmentation des lymphocytes T CD 4 au niveau des sites d'activité de la maladie

Bibliographie

• Sarcoïdose (Mise point thématique) Ann. Med. Interne 2001. 152 n°1 p 27-52. 152 n°2 p 89-133
• Sarcoïdose Valeyre et al in Maladies et syndrome systémiques. Paris Médecine-Sciences. Flammarion 2000 ; 1207.36
  • item no 124 : Sarcoïdose, Annales de Dermatologie et de Vénéréologie Vol 132, N° SUP10 - octobre 2005
  • chapitre sarcoïdose dans le Traite de médecine interne, de Bennet-Plum, édition Flammarion

Auteur(s) : Sébastien BEAUNE, Patricia VALENZA