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Epistaxis

Spécialité : orl / pédiatrie / symptômes /

Points importants

• Définition, épistaxis = saignement aigu des narines, fosses nasales ou oropharynx
• Motif de recours fréquent aux urgences
• Morbi-mortalité dépend de la présence de critères de sévérité et du terrain sous-jacent
• Gestion par le médecin urgentiste dans 90% des cas, sans recours à l'ORL
• Le traitement (méchage) lui-même peut être un facteur d'aggravation clinique (obstruction des VAS et dépression respiratoire)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Malaise/syncope
• Douleur thoracique
• Palpitations

Spécifiques

• Epistaxis antérieur actif/tari
• Epistaxis postérieur (goût métallique)

CONTEXTE

Terrain

• Pas de prédisposition en fonction du sexe
• Incidence entre 50 et 80 ans

Traitement usuel

• Récent :
  • aspirine, AINS
  • antibiotiques (dose/durée/motif)
  • sprays nasaux
• Au long cours :
  • antihypertenseurs
  • aspirine, AINS, AVK, héparine, anti-agrégants plaquettaires (ticlopidine, dipyridamole)

Antécédents

• Généraux :
  • HTA
  • insuffisance cardio-vasculaire
  • insuffisance respiratoire chronique
  • néoplasie
  • malformation artério-veineuse
  • coagulopathies (splénomégalie, thrombocytopénie, désordres plaquettaires, hémophile, insuffisance hépatique)
  • HIV
• ORL :
  • déviation cloison nasale
  • sinusite chronique
  • épistaxis récidivant (méthode utilisée)

Facteurs de risque

• Troubles de la crase acquis ou iatrogéniques
• HTA
• ATCD d'épistaxis
• Terrain sous-jacent (insuffisance coronarienne, respiratoire)
• Age

Circonstances de survenue

• Climatique (temps froid, air sec)
• Post traumatique : traumatisme facial - nasal, corps étrangers intra-nasal, mouchage
• Infection locale (sinusite)
• Iatrogénique (pose sonde naso-gastrique, intubation naso-trachéale)
• Poussée hypertensive

EXAMEN CLINIQUE

Signes de gravité 

_637 Tableau Signes de gravité des épistaxis

• On distingue :
  • saignement continu
  • saignement bilatéral
  • saignement abondant
  • saignement actif mal toléré (sueurs, anxiété, agitation, pâleur, HoTA)
• Epistaxis bénin :
  • écoulement peu abondant, goutte à goutte, par la narine
  • souvent unilatéral
  • examen ORL facile après mouchage
  • pas de conséquences hémodynamiques, pas de déglobulisation
• Epistaxis grave :
  • écoulement abondant et/ou à répétition
  • souvent bilatéral
  • examen ORL difficile, la rhinoscopie ne permet souvent que de suspecter le siège postérieur de l'hémorragie
  • saignement antérieur (par les narines) et postérieur (par les choanes) mis en évidence par l'examen du pharynx à l'abaisse langue
  • conséquences hémodynamiques, déglobulisation

Signes généraux

• Fonctions supérieures (hypoperfusion cérébrale)
• Terrain vasculaire sous jacent (présence de souffle, évocateur d'artériopathie sous-jacente)
• Fonction respiratoire haute (apnée, ronflement, maladie de Pick)
• En rapport avec le terrain sous-jacent = insuffisance hépatique/insuffisance respiratoire chronique/coronarien

Signes spécifiques

• Recherche d'un point de saignement et éventuellement étiologie
• Examen de la cavité nasale :
  • mouchage prudent (évacuation de caillots sanguins)
  • tête penchée en avant - respiration bouche ouverte
  • rhinoscopie antérieure (90% des épistaxis sont visualisés dans la portion antérieure de la cloison nasale au niveau de la tâche vasculaire ) +/- complétée par un examen endoscopique (endoscope rigide)

_227 Rappel anatomique de la vascularisation de la cloison nasale

• Examen de la cavité buccale avec abaisse langue = recherche d'un saignement postérieur - sa présence permet de différencier d'autres saignements (hématémèse - hémoptysie)

Signes étiologiques

• Traumatisme facial/OPN
• Cortège neurosensoriel de poussée hypertensive

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Selon le terrain et/ou signes cliniques

• Hemocue en cas de saignement abondant ± continu
• ECG (en cas de douleur thoracique, palpitations, malaise, chez le coronarien)
• SpO₂ (chez patient insuffisant respiratoire chronique)

CIMU

3 situations cliniques

• Situation A = épistaxis simple
• Situation B = épistaxis sur comorbidités
• Situation C = épistaxis grave

CCMU

• Situation A = tri 4
• Situation B = tri 3
• Situation C = tri 2

Signes paracliniques

• Situation A = épistaxis simple
• Situation B = épistaxis sur comorbidités
• Situation C = épistaxis grave

BIOLOGIQUE

Situation A : pas de biologie

Situation B

• Systématique :
  • NFS (recherche anémie normocytaire, baisse hématocrite, thrombopénie ou hyperplaquettose)
  • ionogramme sanguin - urée créatinine (fonction rénale, hyperurémie)
• En cas de troubles de la crase acquis ou iatrogénique, TP, TCA - INR

Situation C

• NFS (recherche anémie normocytaire, baisse hématocrite, thrombopénie ou hyperplaquettose)
• TP, TCA - INR (anomalie de la crase)
• Groupe sanguin - rhésus, RAI
• Ionogramme sanguin - urée créatinine (fonction rénale, hyperurémie)
• Selon situation clinique, bilan hépatique complet

IMAGERIE

• Pas d'imagerie indiquée en dehors du contexte traumatique
• En cas de traumatisme :
  • traumatisme OPN : radiographie des os propres du nez profil (recherche de fracture)
  • traumatisme facial : scanner facial sans injection (recherche de fracture la base du crâne)

Diagnostic étiologique

CAUSES LOCALES

• Traumatisme facial/nasal
• Irritation de la muqueuse nasale :
  • climat
  • iatrogénique (sprays nasaux)
  • barotraumatisme
• Anomalie septale :
  • déviation de la cloison nasale
  • perforation nasale
  • ulcère de la cloison
• Tumoraux bénins - malins

CAUSES GENERALES

• HTA
• Maladies inflammatoires :
  • rhino-sinusites bactérienne, virales et allergiques
  • granulomatoses :
    • sarcoïdose
    • maladie de Wegener
    • tuberculose
    • syphilis
    • maladie de Churg et Strauss
• Troubles de la crasse sanguine :
  • traitements anticoagulants (AVK, aspirine + AINS)
  • coagulopathies congénitales : hémophilie, maladie de Willebrand
  • coagulopathies acquises : thrombocytopénie, insuffisance hépatocellulaire
• Capillarites (diabète, purpura fulminans, purpura rhumatoïde)
• Thrombopathies (purpura thrombopénique, thrombasthénie de Glantzmann, insuffisance rénale)
• Grossesse
• Origine vasculaire à hémostase normale :
  • maladie de Rendu Osler :
    • angiomatose autosomique dominante
    • télangiectasies de la tâche vasculaire
    • récidives hémorragiques fréquentes avec anémie ferriprive chronique
    • traitements spécifiques : injection sous muqueuses sclérosantes (Ethibloc®), obturation des fosses nasales (intervention de Young), acide tranéxamique
  • capillarite
  • angiomatose hémorragique familiale

EPISTAXIS ESSENTIELLES : DIAGNOSTIC D'ELIMINATION

• Fragilité muqueuse de la tâche vasculaire
• Terrain : enfance, période estivale
• Facteurs favorisants : grattage nasal, éternuements

Diagnostic différentiel

• Hématémèse
• Hémoptysie

Traitement

• Situation A = épistaxis simple
• Situation B = épistaxis sur comorbidités
• Situation C = épistaxis grave

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Situations A/B/C :
  • installation en position semi-assise, tête penchée en avant, respiration bouche ouverte
  • rassurer le patient
  • retirer tout les tampons
  • mouchage énergique pour évacuation des caillots sanguins (ou aspiration des caillots)
  • compression bidigitale des ailes narinaires (5 à 10 min) - si crampes musculaires, changer de main
• Situation B :
  • traitement symptomatique des décompensations des comorbidités liées à l'épistaxis (décompensation respiratoire, coronaropathie, insuffisance hépatique)
  • traitement symptomatique des facteurs de survenue de l'épistaxis (surdosage en AVK, HTA)
• Situation C :
  • traitement spécifique du choc - remplissage vasculaire
  • transfusion de culots globulaires selon le terrain/la tolérance clinique

Suivi du traitement situations A / B

• Vérification de l'arrêt du saignement antérieur ou postérieur par rhinoscopie + examen de la cavité buccale
• Si persistance du saignement :
  • mise en place de mèches hémostatiques dans les fosses nasales (tamponnement vestibulaire)
  • méchage antérieur sous anesthésie locale
  • méchage postérieur par ORL sous anesthésie locale 

_228 Photo Matériel pour méchage antérieur

_229 Méchage antérieur

_230 Méchage postérieur

N.B. : cautérisation proposée à distance du saignement (chimique/électrique/galvanique/froid)

Suivi du traitement situations situation C

• Application d'anesthésiques locaux et de médicaments vasoconstricteurs locaux
• Méchage antérieur des fosses nasales
• Si persistance d'un saignement : recours ORL pour :
  • tamponnement postérieur sous anesthésie locale
  • tamponnement par sonde à ballonnet 
  • chirurgie ligature de l'artère sphénoïdale
  • embolisation

_231 Tamponnement par ballonet hémostatique  

• Mesures associées :
  • soins locaux :
    • lavage de fosses nasales au sérum physiologique 3 fois/j (méchage résorbable)
    • tulle gras sur le seuil narinaire (tamponnement (antéropostérieur)
    • retrait des mèches non résorbables à 48/72 h
  • traitement symptomatique :
    • antalgiques niveau I ou II
    • antibiothérapie (le temps du méchage si non résorbable, 7 j si mèche résorbable)
    • transfusion sanguine ou complémentation ferrique si besoin

SITUATIONS PARTICULIERES

Epistaxis post-traumatiques

• Fracture de la base du crâne :
  • stabilisation par méchage antéropostérieur
  • avant embolisation radiologique en urgence de l'artère carotide interne
• Fractures des os propres du nez, traumatismes maxillo-faciaux ou interventions sur la pyramide nasale :
  • moyens habituels de prise en charge
  • si récidive dans les 48 h, avis ORL pour proposer une ligature chirurgicale de l'artère éthmoïdale antérieure

Epistaxis à l'occasion d'une poussée hypertensive

• Pas d'objectif tensionnel pour l'épistaxis
• En ambulatoire, voie IM : clonidine IM, 1 ampoule à 0,15 mg éventuellement répétée 1 fois
• Si poussée sévère, voie IV : seringue électrique (nicardipine, 2 à 5 mg/h ; urapidil 9 à 30 mg/h)

Epistaxis au cours des hémopathies ou des troubles de la coagulation

• Eviter le tamponnement habituel (récidive du saignement au moment du déméchage)
• Préférer le tamponnement par matériel résorbable (Surgicel®) ou par sonde à ballonnet
• Les cautérisations sont formellement contre-indiquées
• Des traitements substitutifs seront souvent associés en fonction de la pathologie (PPSB pour l'hémophilie B, plasma frais pour l'hémophilie A, concentré plaquettaire en cas de thrombopénie)
• .Pas de nécessité d'interrompre les anticoagulants, sauf si situation C, pour des doses supra-thérapeutiques
• Education des patients sous anticoagulants

Epistaxis au cours de la maladie de Rendu-Osler

• Eviter les mèches habituelles si un tamponnement est indiqué
• Utiliser des mèches résorbables (Surgicel®)

COMPLICATIONS DU TRAITEMENT

A court terme

• Obstruction des VAS
• Malaise vagal

A long terme

• Sinusites
• Hématome ou perforation du septum
• Perforation de la muqueuse nasale
• Migration du ballon du méchage postérieur
   

MEDICAMENTS

• Vasoconstricteurs locaux : (xylocaïne naphazolinée 5%)
• Antibiotiques si méchage : amoxicilline 2 g/ jour pendant 48 h ou, en cas d'allergie à la pénicilline, céphalosporines de première génération pendant 48 h

 

 

 

 

 

 

Surveillance

• Situation A = épistaxis simple
• Situation B = épistaxis sur comorbidités
• Situation C = épistaxis grave

CLINIQUE

Situations A/B/C

• Saignement (antérieur/postérieur)

Situation C

• Paramètres vitaux (FC, Hemocue, signes adrénergiques)
• Saignement (antérieur/postérieur)

PARACLINIQUE

Situation A = pas de contrôle

Situations B / C

• Contrôle NFS
• Selon la situation clinique (troubles de la crase), contrôle TP - INR délai en fonction du traitement instauré

Devenir / orientation

• Situation A = épistaxis simple
• Situation B = épistaxis sur comorbidités
• Situation C = épistaxis grave

ORIENTATION PRE-HOSPITALIERE

• Situation A : urgences
• Situation B : prévoir disponibilité de la spécialité ORL
• Situation C : Structure disposant de services d'ORL, réanimation chirurgicale et radiologie interventionnelle (embolisation)

CRITERES D'ADMISSION

• Situation B : hospitalisation en ORL, en cas de méchage postérieur
• Situation C : hospitalisation en service de soins continus

CRITERES DE SORTIE

• Situation A : épistaxis bénigne tarie

ORDONNANCE DE SORTIE

• Antibiotiques si méchage (amoxicilline 2 g/24 h pendant 48 h ou céphalosporine de première génération)
• Antalgiques pallier I
• Solutions lavages
• ± mèches hémostatiques (alginate de calcium)
• ± pommade hémostatique locale (HEC®)
• Contre-indications aux AINS, aspirine
• En cas d'anti-agrégants et/ou AVK au long cours, discuter avec le médecin référent (cardiologue) du maintien du traitement selon les indications (Cf. Surdosage AVK)
• Donner une fiche de surveillance et de conseils

RECOMMANDATIONS DE SORTIE = SURVEILLANCE LOCALE

• Surveillance des signes de complications : fièvre (sinusite), douleur narinaire (hématome/nécrose/perforation septum nasal)
• Consultation ORL dans les 48 à 72 h de manière systématique
• Education pour prévenir la récidive
• Education en cas de récidive (premiers gestes à faire)
   

Algorithme

• Conduite à tenir devant une épistaxis 

_638 Algorithme Algorithme : épistaxis

Bibliographie

 

Auteur(s) : Olfa WALHA-CHAKROUN, Albéric GAYET