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Intoxication : carburants/produits pétroliers


Spécialité : toxicologie /

Points importants

  • On distingue :
    • les combustibles et carburants pétroliers
    • les solvants pétroliers
  • Les combustibles et carburants sont issus du raffinage pétrolier et comprennent :
    • le fioul lourd (utilisé dans l'industrie et dans les centrales thermiques)
    • le fioul oil domestique
    • le gasoil
    • le kérosène (ou carburéacteur ou « Jet A1 »)
    • les supercarburants automobiles (ou « essences ») qui contiennent notamment de l'octane, du n-hexane et du benzène
  • Les solvants pétroliers sont très largement utilisés, on les retrouve comme solvants de peintures, d'adhésifs, de vernis, de laques, comme intermédiaires de synthèse et comme agents de dégraissage à froid ou à chaud. Ils comprennent :
    • les paraffines (ou alcanes) qui sont des hydrocarbures saturés tels que l'hexane (C6H14) ou l'heptane (C7H16)
    • les oléfines (ou alcènes) qui sont des hydrocarbures insaturés
    • les composés cycliques (ou cycloalcanes) dont la chaine est refermée sur elle-même ; le plus utilisé est le cyclohexane (C6H12)
    • des mélanges complexes dont font partie les kérosènes (ou pétroles lampants), les essences spéciales de pétrole, les white spirits ou les naphtas. Certains de ces mélanges peuvent aussi contenir quelques composés aromatiques comme le xylène ou le toluène
  • Les signes respiratoires sont les plus fréquents

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Combustibles et les carburants pétroliers

  • Ils sont responsables :
    • d'une atteinte cutanée en cas de contact direct ou de projection
    • d'une atteinte respiratoire par inhalation lors d'exposition aux vapeurs
    • d'une atteinte digestive et/ou respiratoire par ingestion accidentelle
  • Signes respiratoires :
    • toux
    • oedème des voies aériennes supérieures par atteinte irritative
    • ils peuvent apparaitre dès les 30 min suivant l'intoxication, cependant un délai de plusieurs heures est possible
  • Signes neurologiques :
    • obnubilation
    • syndrome pseudo ébrieux
    • somnolence
    • coma
    • possibilité d'atteinte périphérique à type de polynévrite en cas d'intoxication par le n-hexane
  • Autres signes :
    • signes abdominaux :
      • nausées, vomissements
      • sensation de brûlure des muqueuses
      • rare diarrhée, méléna, hématémèse
    • signes cutanés :
      • sècheresse cutanée
      • dermatose irritative à type d'érythème
      • d'eczéma
      • possibilité de cancers cutanés en cas d'exposition prolongée professionnelle

Solvants pétroliers

  • Ils sont responsables :
    • d'une atteinte neurologique à type de dépression du système nerveux
    • d'une atteinte cutanée par exposition prolongée
  • Signes neurologiques :
    • céphalées
    • vertiges
    • sensation pseudo-ébrieuse
    • convulsions
    • possibilité d'atteinte périphérique à type de polynévrite en cas d'intoxication par le n-hexane
  • Signes cutanés :
    • sècheresse cutanée
    • dermatose irritative à type d'érythème, d'eczéma

CONTEXTE

  • Exposition et accidents professionnels industriels
  • Accidents domestiques par ingestion, souvent liés à l'utilisation de bouteilles non étiquetées remplies de produits et carburants pétroliers
  • Plus fréquents chez le jeune enfant < 5 ans
  • Certains adolescents peuvent abuser des substances volatiles
  • Rechercher une tentative de suicide
  • Rechercher une co-ingestion

EXAMEN CLINIQUE

  • Examen respiratoire :
    • ronchis, sibilants, wheezing
    • cyanose
  • Examen neurologique :
    • recherche d'une altération du score de Glasgow
  • Examen cutané :
    • recherche d'une sècheresse cutanée, d'une dermatose cutanée, d'un eczéma
  • Examen ORL :
    • recherche d'un oedème des voies aériennes
  • Examen OPH :
    • recherche d'une irritation oculaire à type de conjonctivite
  • Examen cardiovasculaire :
    • tachycardie et tachyarythmie avec risque de syncope et de mort subite
    • HoTA
  • Autres signes :
    • douleurs abdominales et ictère (si atteinte hépatique) en cas d'ingestion accidentelle

EXAMENS PARA-CLINIQUES SIMPLES

  • ECG : tachycardie sinusale, tachyarythmie
  • SpO2 : hypoxie
  • Glycémie capillaire (systématique devant tout malaise)

CIMU

  • Tri 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

  • NFS :
    • hyperleucocytose en cas d'infection pulmonaire secondaire
    • une intoxication chronique en particulier aux composés cycliques (benzène) peut induire une anémie, un myélome ou une leucémie
  • CRP
  • Gaz du sang : hypoxémie
  • BHC en particulier transaminases (surtout pour les hydrocarbones halogénés)
  • Ionogramme sanguin : un trou anionique en particulier s'il est accompagné d'une acidose doit faire évoquer d'autres diagnostics (intoxication au méthanol, éthylène glycol, salicylates)
  • Une insuffisance rénale peut exister en cas d'intoxication chronique au toluène. Rare insuffisance rénale aiguë en cas d'intoxication massive
  • CPK : rares cas de rhabdomyolyse décrits

IMAGERIE

  • Radiographie pulmonaire systématique :
    • immédiat pour les patients symptomatiques sur le plan pulmonaire, un délai de 6h est proposé pour les patients asymptomatiques sur le plan pulmonaire
    • recherche de signes d'OAP qui peuvent être retardés par rapport à l'exposition et à la clinique initiale en cas d'inhalation et d'exposition prolongée

Diagnostic étiologique

  • Aucun, diagnostic basé sur l'anamnèse
  • Des tests existent pour rechercher les hydrocarbures, mais ils ne sont pas réalisés en routine

Diagnostic différentiel

  • Intoxication au méthanol, éthylène glycol, salicylates en cas de trou anionique avec acidose
  • SDRA
  • Intoxications : alcoolique, barbiturique, benzodiazépine
  • Possible co-intoxication au CO

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

  • Soustraction de l'atmosphère viciée de la victime
  • En cas d'intervention en atmosphère fortement viciée, les intervenants devront avoir une protection oculaire (lunettes de protection, masque facial), une protection cutanée (vêtements de protection, gants adaptés) voire une protection respiratoire avec masque à cartouche filtrante (type AX)
  • Mise au repos pour éviter une tachycardie
  • Oxygénothérapie si besoin
  • Surveillance électrocardioscopique
  • VVP avec NaCl 0,9%
  • Si indiquée : intubation et ventilation mécanique avec sédation si trouble de conscience grave
  • En cas de TDR ventriculaire, les catécholamines doivent être évitées en raison d'une sensibilisation myocardique. La lidocaïne et les bêtabloqueurs (propranolol ou esmolol) peuvent être utilisés

Suivi du traitement

  • Surveillance 6h aux urgences
  • Pas de lavage gastrique
  • Le charbon activé n'a aucune efficacité
  • Les corticoïdes n'ont pas démontré d'efficacité
  • Les antibiotiques sont discutés en cas d'atteinte respiratoire

MEDICAMENTS

  • Propranolol (Avlocardyl®) :
    • délai d'action 2 min
    • 1 à 3mg par voie IV, max 1mg/min sous contrôle rapproché de la PA en raison du risque d'HoTA et sous scope ECG en raison du risque de bradycardie
    • ne pas répéter avant 4h
    • puis relais par voie orale dès que le niveau d'efficacité recherché est atteint
  • Chlorhydrate d'esmolol (Brevibloc®) :
    • délai d'action : 1 à 2 min, 1/2 vie : 9 min
    • 0,5 mg/kg IVL, renouvelé 1 fois si inefficace
    • relais si efficace : 50 à 200 µg/kg/min (dilution : 30 mg/kg dans 50 mL de NaCl 0,9% ; vitesse 1 mL/h = 10 µg/kg/min)
    • attention au risque de bradycardie et HoTA prolongées (30 min)

Surveillance

CLINIQUE

  • Minimum 6h aux urgences
  • FC, FR, GCS/h
  • SpO2
  • Surveillance électrocardioscopique
  • ECG

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

  • Transport aux urgences pour surveillance clinique et paraclinique si aucun signe de gravité clinique et électrique
  • Transport en réanimation médicale dans les autres cas

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d'admission en réanimation

  • Troubles de conscience graves
  • Apparition d'une hypoxémie réfractaire (critères du SDRA, selon la conférence de consensus Américaine-Européenne sur le SDRA (AECCA) :
    • état clinique du patient : détresse respiratoire d'installation aiguë
    • gaz du sang: rapport PaO2/FiO2 < 200 (en cas de rapport PaO2/FiO2 < 300, on parle d'ALI (Acute Lung Injury)
    • radiographie de poumon : infiltrat bilatéral
    • absence d'étiologie cardiaque à l'oedème pulmonaire : PAPO = 18mmHg, bonne fonction cardiaque à l'échographie ou absence de signes cliniques d'insuffisance cardiaque)

Critères de sortie

  • Etat de conscience et signes vitaux normaux après 24 à 48 heures de surveillance clinique et paraclinique
  • En cas de tentative de suicide ou d'usage récréatif (adolescent), un avis psychiatrique doit être demandé

Mécanisme / description

  • L'exposition et l'intoxication à ces différents produits pétroliers peut se faire par différents modes :
    • par voie cutanée en cas de contact direct ou de projection : le contact répété ou prolongé (vêtements imprégnés par exemple) peut entraîner une sècheresse cutanée, des dermatoses ou, de façon plus exceptionnelle, des allergies (eczéma)
    • par voie digestive en cas d'ingestion qui est le plus souvent consécutive lors d'opération de transvasement dans des récipients inadaptés (souvent de type alimentaire). L'aspiration dans les voies respiratoires qui peut se produire peut entraîner des lésions pulmonaires sévères pouvant laisser des séquelles restrictives
    • par voie pulmonaire lors d'exposition aux vapeurs de ces produits présentes dans l'atmosphère peut entraîner des signes d'irritation oculaire, des voies aériennes supérieures, une dépression du système nerveux central et une atteinte digestive
  • A côté de ces effets généraux, il existe également certains effets particuliers qui existent en fonction du produit pétrolier incriminé. Le plus souvent, il s'agit d'effets consécutifs à une exposition prolongée :
    • les fiouls domestiques et lourds, le gazole contiennent, dans une proportion variable, des hydrocarbures aromatiques polycycliques qui peuvent provoquer des épithélioma cutanés
    • l'essence sans plomb contient du benzène qui peut engendrer une toxicité hématologique en particulier engendrer des leucémies (actuellement la teneur en benzène est limitée à 1% volumique, mais ce taux reste supérieur à celui d'autres produits commercialisés pour le grand public qui est limité à 0,1%)
    • l'essence sans plomb contient également du n-hexane à un taux < 5% volumique, qui, en cas d'intoxication aiguë, provoque une somnolence, des vertiges et des céphalées par action sur le SNC ; lors d'intoxication prolongée, il peut entraîner des affections oculaires graves de type polynévrites périphériques

Bibliographie

  • C. Boust, R. Lebreton - Combustibles et carburants pétroliers - INRS 2006
  • C. Boust - Les solvants pétroliers - INRS 2004
  • B. Megarbane, J.L. Fortin, M. Hachelaf - Les intoxications - Prise en charge initiale - Urgence Pratique Publications 2008
     

Auteur(s) : Jean-Luc FORTIN