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Pneumomédiastin

Spécialité : pneumologie / traumatologie /

Points importants

• Le pneumomédiastin ou emphysème médiastinal est défini par la présence d'air dans le médiastin
• Il peut être spontané ou post-traumatique
• Le pneumomédiastin spontané reste une pathologie rare, bénigne affectant plutôt les sujets jeunes
• Il complique 0,3 à 5% des asthmes de l'enfant
• Le pronostic du pneumomédiastin traumatique dépend de la cause et de la rapidité de la réparation chirurgicale

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Douleur rétrosternale irradiant vers le cou ou le dos
• Dysphagie
• Dysphonie
• Dyspnée

EXAMEN CLINIQUE

• Emphysème sous-cutané (crépitation neigeuse), souvent limité à la base du cou donnant une sensation de crépitement à la palpation
• L'auscultation peut retrouver des craquements lors de chaque battement cardiaque

CONTEXTE

Terrain

• Chercher obligatoirement un asthme patent ou une atopie qui peuvent se compliquer de pneumomédiastin spontané, un tabagisme

Facteurs favorisants

• Effort intense à glotte fermé
• Effort de vomissement faisant évoquer en premier une rupture oesophagienne
• Traumatisme thoracique, imposant en cas de pneumomédiastin, une exploration et de l'oesophage (opacification) et de l'arbre trachéo-bronchique (endoscopie souple)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• SpO₂ : souvent normale
• ECG : tachycardie

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• NFS, plaquettes et CRP permettent d'écarter une médiastinite associée surtout en cas de traumatisme pénétrant ou en cas de rupture oesophagienne
• Hémostase, groupe sanguin, Rhésus en cas de pneumomédiastin traumatique nécessitant thoracotomie pour réparation chirurgicale

IMAGERIE

Radiographie pulmonaire

• Hyperclarté linéaire, verticale le long du médiastin
• Permet également de rechercher un pneumothorax associé

Scanner thoracique

• Confirme la présence d'air dans le médiastin
• Associé au transit oesophagien, il permet de localiser une rupture oesophagienne et de faire le bilan étiologique
• Il permet le bilan lésionnel en cas de traumatisme thoracique

Diagnostic étiologique

CAUSES DES PNEUMOMEDIASTINS

Rupture trachéo-bronchique

• Traumatisme
• Accident chirurgical ou endoscopique
• Néoplasie

Perforation digestive

• Œsophagienne :
  • iatrogène ou traumatique
  • vomissements
  • néoplasie
• Duodénale ou colique :
  • perforation
  • diverticulite
  • ulcère
  • chirurgie

Lésion du massif facial ou du cou

• Fracture ou chirurgie
• Chirurgie dentaire

Rupture alvéolaire par hyperpression

• Traumatisme fermé
• Asthme
• Corps étrangers
• Toux intenses
• Hyperventilation mécanique
• Vomissements
• Cétoacidose diabétique
• Manoeuvre de Valsalva
• Efforts sportifs
• Accouchement
• Utilisation de cannabis ou de crack

Rupture alvéolaire par fragilité

• Infections bactériennes ou virales
• Emphysème
• Sarcoïdose
• Silicose
• Fibrose
• Atteinte médicamenteuse (bléomycine)

PNEUMOMEDIASTIN SPONTANE

Asthme

• A l'occasion d'une crise d'asthme, il peut se produire une rupture alvéolaire avec échappée d'air le long de l'interstitium jusqu'au médiastin
• Représente de loin la cause la plus fréquente de pneumomédiastin spontané
• Le traitement consiste en une surveillance simple

Changement brutal de pression atmosphérique (plongée, aviation)

• Souvent du à une rupture de blebs

Manoeuvre de Valsalva

• Peut occasionner un pneumomédiastin par rupture de blebs

PNEUMOMEDIASTIN TRAUMATIQUE

Syndrome de Boerhaave

• Rupture « spontanée » oesophagienne par augmentation brutale de la pression intra-oesophagienne avec effort abdominal à glotte fermée
• Le tiers inférieur de l'oesophage et notamment sa paroi gauche présente une fragilité au contact du muscle diaphragmatique
• La rupture se fait à gauche dans plus de 90% des cas
• Les conséquences sont le passage d'air et surtout d'aliments et bactéries causant une médiastinite
• La prise en charge du syndrome de Boerhaave est multidisciplinaire associant urgentiste, radiologue, chirurgien, réanimateur
• Le bilan TDM est nécessaire avant tout geste chirurgical parfois envisagé d'emblée
• Facteurs favorisant la fragilisation préalable de l'oesophage :
  • oesophagite éthylique, peptique
  • syndrome de Mallory Weiss
  • maladie de Crohn
  • sclérodermie (CREST syndrome)
  • diverticule oesophagien

Traumatisme cervical

• Le pneumomédiastin peut se voir suite à une plaie du cou

Extraction dentaire

• Décrite comme cause bénigne de pneumomédiastin

Causes iatrogènes

• Après intubation trachéale
• Ventilation mécanique avec PEP
• Endoscopie oesophagienne
• Pose de prothèse endo-oesophagienne

Blessure pénétrante du thorax

Traumatismes fermés du thorax

• Soit par rupture d'organe (trachée, oesophage) ou par rupture de blebs

Diagnostic différentiel

• Tamponnade
• Infarctus du myocarde
• Péricardite
• Dissection aortique
• Médiastinite
• Embolie pulmonaire
• Pneumothorax
• Rupture oesophagienne

Traitement

Pneumomédiastin non traumatique

• Surveillance simple

Pneumomédiastin traumatique

• La rupture oesophagienne représente la cause la plus fréquente :
  • la prise en charge est multidisciplinaire
  • le recours à la chirurgie est parfois indiqué
  • le recours à la réanimation est le plus souvent indispensable dans les cas de rupture d'organes
  • une antibiothérapie est nécessaire ainsi qu'une aspiration nasogastrique
• En cas de rupture trachéobronchique, la fibroscopie bronchique est obligatoire ; le patient doit être pris en charge par une équipe de chirurgie thoracique
• Une tomodensitométrie thoracique (avec transit oesophagien) est indispensable avant tout geste thérapeutique

Devenir / orientation

Dans les formes non traumatiques

• Une surveillance simple suffit
• Un retour au domicile est envisageable en fonction du terrain

Dans les formes traumatiques

• Un transfert en réanimation est souvent nécessaire

Mécanisme / description

• Les causes principales agissent suivant deux mécanismes :
  • soit par des brèches traumatiques ou iatrogènes du massif facial, de l'arbre trachéo-bronchique ou du système digestif (surtout de l'oesophage)
  • soit par des ruptures alvéolaires secondaires à une hyperpression intra-bronchique brutale, ou à une altération du tissu pulmonaire par différentes affections aiguës ou chroniques : ce dernier mécanisme, appelé effet Macklin, est le plus fréquent ; l'air, après rupture de la paroi alvéolaire passe dans les espaces interstitiels et, par voie centripète, gagne le médiastin en progressant le long des axes broncho-vasculaires jusqu'au hile, pour finalement s'extravaser dans le médiastin provoquant le pneumomédiastin
• La brèche alvéolaire peut également siéger en périphérie, à travers la plèvre viscérale, créant un pneumothorax associé ; le médiastin communique avec les plans cervicaux profonds ; l'air diffuse donc aisément vers les espaces sous-cutanés du cou et vice et versa, ce qui explique la coexistence fréquente d'un pneumomédiastin avec un emphysème cervico-facial sous-cutané ; le médiastin est également en relation avec le rétropéritoine, ce qui facilite l'apparition d'un pneumomédiastin lors de certaines perforations coliques ou duodénales
• Enfin, l'air médiastinal peut, exceptionnellement, migrer par les trous de conjugaisons de la colonne dorsale vers l'espace épidural et créer un pneumorachis

Bibliographie

• G. Huchon, Pneumologie pour le praticien. Editions Masson
• A. Taytard, Pneumomédiastin. www.respir.com/doc/abonne/base/Pneumomediastin.asp
• Pathologie médiastinale. Imagerie thoracique de l'adulte ;121. Editions Masson
• Le livre de l'interne Pneumologie ;448-489. Editions Flammarion
• E Koral, P Brasseur, Journal de Radiologie vol 8, no 3-C1, 2007, 390-392
   

Auteur(s) : Salah KRAOUA, Jean-Christophe ALLO