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Arthrite septique

Spécialité : infectieux / rhumatologie /

Points importants

• L'arthrite septique est une urgence thérapeutique
• Le traitement doit être débuté dans les 7 jours après le début des symptômes
• Ne pas débuter d'antibiothérapie à l'aveugle
• Le patient doit être orienté en centre spécialisé en cas de suspicion ou de confirmation d'une arthrite septique
• Mortalité : 10 à 15% et morbidité : 25 à 50%

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Fièvre (peut être absente si traitement par AINS ou immunosuppresseurs ou en cas d'arthrite décapitée par une antibiothérapie ou tuberculeuse)
• Frissons

Spécifiques

• Adénopathies
• Porte d'entrée : cutanée, dentaire, urétrale...

CONTEXTE

Terrain

• Toxicomanie
• Ethylisme chronique
• Patient jeune en cas d'arthrite gonococcique

Traitement usuel

• Corticothérapie
• Immunosuppresseurs

Antécédents

• Diabète
• Maladies auto immunes, Polyarthrite rhumatoïde
• Endocardite
• Prothèse
• néoplasie

Facteurs de risques

• Ponction ou infiltration articulaire
• Intervention chirurgicale
• Bactériémie

Circonstances de survenue

• Apparition brutale le plus souvent
• Apparition progressive (arthrite décapitée, gonococcique, fongique, tuberculeuse)

EXAMEN CLINIQUE

• Douleur articulaire d'allure inflammatoire :
  • insomniante
  • dérouillage matinal
  • intense
  • mobilisation quasi impossible
• Augmentation de la chaleur locale
• Epanchement abondant
• Présence d'un épaississement de la membrane (signe de sévérité de l'inflammation)
• Les signes locaux peuvent être discrets en cas de prise d'AINS ou d'arthrite décapitée, gonococcique ou tuberculeuse
• Recherche d'une déformation articulaire

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• BU
• ECG

CIMU

• Tri 4
   

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• NFS (Hyperleucocytose)
• CRP, VS
• Hémocultures
• TP, TCA
• Ponction de liquide articulaire :
  • liquide trouble
  • leucocytes > 30 000 éléments avec 80% de polynucléaires neutrophiles parfois altérés
  • protides > 40g/L
  • coloration gram
  • recherche de microcristaux pour les diagnostics différentiels
• Biopsie synoviale : si doute sur une arthrite septique décapitée, fongique ou mycobactérienne

IMAGERIE

Radiographie standard

• Normale au début de l'évolution
• Pincement global de l'articulation
• Géodes sous-chondrales
• Erosions, destruction ostéocartilagineuse
   

Diagnostic étiologique

ETIOLOGIES EN FONCTION DES GERMES

Arthrites bactériennes

• Gonocoque
• Staphylocoque doré ou épidermidis
• Streptocoque beta hémolytique
• BGN
• Pseudomonas aéruginosa
• Salmonelle species
• Brucellose
• Borrelia burgdorferi dans la maladie de Lyme

Arthrites à mycobactérie

• Mycobactérium tuberculosis
• Mycobactérium non tuberculosis type Kansasii

Arthrites fongiques

• Candida albicans, candida parapsilosis
• Sporothrix schenckii

ETIOLOGIES EN FONCTION DU TERRAIN

• Gonocoque
• Staphylocoque doré
• Streptocoque

• Staphylocoque doré

• BGN

• Pneumocoque
• Méningocoque

• BGN
• Pseudomonas
• Anaérobies
• Staphylocoque doré

• Staphylocoque épidermidis
• Staphylocoque doré
• Entérobactéries

• Salmonelles

Morsure humaine, morsure par chat 

• Eikenella corrodens
• Pasteurella multocida

Diagnostic différentiel

• Arthrite microcristalline :
  • goutte
  • chondrocalcinose
• Poussée congestive d'une arthrose
• Arthrite réactionnelle
• Arthrite virale (Hépatites, VIH)
• Polyarthrite inflammatoire
• Hygroma
• Ténosynovite
• Erysipèle

Traitement

TRAITEMENT INTRAHOSPITALIER

• Antibiothérapie précoce adaptée au germe, par voie Intraveineuse
• Immobilisation tant que persistent les signes locaux
• Anticoagulant à dose préventive si immobilisation
• Antalgiques de Pallier II ou III
• Pas d'anti-inflammatoire

MEDICAMENTS

En cas de Gonocoque

• Ceftriaxone :
  • 1g/24h IV ou IM puis selon l'antibiogramme
  • relai par Amoxicilline 4g/24 h en IV pour une durée de 15 jours
• Co-infection fréquente avec la chlamydia :
  • azithromycine 1g per os ou doxycycline 100mg per os

Arthrite à staphylocoque => associations

• Oxacilline/gentamycine
• Clindamycine/Rifampicine
• Ceftriaxone/fosfomycine

Arthrite à BGN

• Association C3G et aminoside ou Quinolone

Arthrite de Lyme

• Penicilline G : 20 millions d'UI/j en IV pendant 15 jours ou
• Ceftriaxone : 2g/j en IM pendant 21 à 30 jours
• Doxycycline 2x100 mg/j

Arthrite fongique

• Amphotéricine B : 500mg/8 h en IV + fluconazole 100mg/12 h per os

Arthrite tuberculeuse

• (cf. Tuberculose)

Pas de germe identifié

• Antibiothérapie empirique (après ponction) en fonction du terrain

Surveillance

CLINIQUE

• La réponse au traitement
• T°/4h
• Dépister les complications du décubitus (phlébite)

PARACLINIQUE

• Diminution du syndrome inflammatoire (NFS, CRP/24h)
• Surveillance de l'apparition de signes radiologiques (Radio si aggravation des signes cliniques)

Devenir / orientation

CRITERES D'HOSPITALISATION

• Devant toute arthrite septique, le patient doit être hospitalisé en milieu spécialisé pour :
  • lavage articulaire à l'aiguille
  • lavage articulaire sous arthroscopie si arthrite vue tardivement ou si l'évolution locale n'est pas rapidement favorable
  • traitement chirurgical en cas d'infection sur prothèse
  • antibiothérapie parentérale minimum pendant 15 jours en fonction du germe
  • relais par voie orale pendant 15 j à 4 semaines
  • kinésithérapie dès sédation de la douleur avec rééducation isométrique pour lutter contre l'atrophie musculaire.

Bibliographie

• JM Ziza, N Desplaces, P Chazerain. Arthrite septique.Encycl Med Chir, AKOS Encyclopédie pratique de Médecine, 7-0580, 1998,3p
• Troisième conférence de consensus en thérapeutique anti infectieuse : Les infections bactériennes ostéoarticulaires. S.P.I.L.F .25/01/1991
• H.Wolff, P.A Guerne, H.Stalder. Monoarthrite aigue. HS/HW/nr, 23-07-2003
• DAVIDSON : Médecine interne : principes et pratique

Auteur(s) : Nora OULED, Sarah ENSER