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Prostatite aiguë

Spécialité : genito-urinaire / infectieux /

Points importants

• Inflammation aigue d'origine microbienne de la glande prostatique
• Toute infection urinaire masculine doit être gérée comme une prostatite aiguë
• Le germe le plus fréquent est Escherichia coli (> 80%)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Fièvre > 38°C, frissons
• Myalgies
• Syndrome pseudogrippal

Urinaires

• Dysurie, pesanteur pelvienne
• Douleurs périnéales, urétrales, péniennes parfois rectales
• Pollakiurie, impériosité mictionnelle
• Brûlures mictionnelles
• Urines troubles voire hématuriques

CONTEXTE

Rechercher des signes de complication

• Evolution ou signe clinique défavorable : signes évoquant une pyélonéphrite (T > 38°C, douleur lombaire), anurie, épisode récent de prostatite aigue ou prostatite récidivante, échec d'un traitement antibiotique récent
• Pathologie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent de type PBA...)
• Situation pathologique particulière (diabète, immunodépression, insuffisance rénale...)
• Terrain physiologique particulier (sujet âgé ayant une comorbidité)

EXAMEN CLINIQUE

Signes urinaires

• Sensibilité dans la région vésicale
• Rechercher un globe vésical
• Prostate douloureuse au toucher rectal (pas de massage prostatique)
• Rechercher signes de pyélonéphrite, d'épididymite ou d'orchi épididymite

Signes généraux

• Rechercher des signes de sepsis

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Bandelette Urinaire

• Leucocyturie + à +++
• Nitrites + à +++
• Hématurie + à +++

CIMU

• Tri 1-2
  • Si présence de signe de sepsis sévère ou de choc septique
  • Anurie, globe vésical
• Tri 3
  • Pour les autres situations

Signes paracliniques

BIOLOGIE

• ECBU systématique :
  • E Coli : > 80% des cas
  • entérobactéries : Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa
  • infections à germes à Gram positif rares et dominés par entérocoques (Enterococcus faecalis)
  • un ECBU négatif n'élimine pas le diagnostic
• NFS
• +/- CRP (syndrome inflammatoire)
• Ionogramme sanguin, créatinine (insuffisance rénale)
• Hémocultures en cas de signes de gravité clinique, en cas de prise récente d'antibiotique, de prothèse cardiaque
• Dosage de PSA inutile en urgence

IMAGERIE

• Echographie de l'appareil génito-urinaire sus-pubienne à faire au mieux dans les 24 h ou en urgence en cas de signes de gravité clinique :
  • dilatation des cavités pyélocalicielles
  • oedème rénal ou péri rénal
  • lithiase
  • rétention vésicale
  • abcès prostatique

Diagnostic étiologique

BACTERIOLOGIQUE

• Escherichia Coli > 80%
• Proteus Mirabilis 3-4%
• Klebsiella pneumoniae et enterobacter 1-3%
• Staphylocoque saprophyticcus 1-2%
• Enterocoque 1%

AUTRES

• Ponction biopsie prostatique
• Sondage vésical
• Lithiase urinaire
• Corps étrangers
• MST (chlamydia, mycoplasme)

Diagnostic différentiel

• Pyélonéphrite
• Urétrite
• Cystite

Traitement

Antibiothérapies disponibles

• Ciprofloxacine (Ciflox®) 500 mg x 2 /j PO ou 400 mg x 2 à 3/j IV
• Ofloxacine (Oflocet®) 200 mg x 2 /j PO ou IV
• Levofloxacine (Tavanic®) 500 mg 1cp /j PO ou IV
• Cotrimoxazole (sulfaméthoxazole-triméthoprime) (Bactrim forte®) dosage « forte » (SMX 800 mg + TMP 160 mg) 1 cp x 2 voire 3/j
• Ceftriaxone (Rocéphine®) 1 g ou 2 g /j IM, IV ou SC
• Céfotaxime (Claforan®) 1 à 2 g x 3/j IM ou IV
• Gentamicine 3 mg/kg x 1/j IV ou IM
• Netilmicine 6 mg/kg x 1/j IV ou IM
• Tobramycine 3 mg/kg x 1/j IV ou IM

Indications

• Prostatite aigue simple (durée 14 à 21 jours) :
  • soit une fluoroquinolone PO (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine), IV si PO impossible
  • soit une céphalosporine de 3^e génération: ceftriaxone ou céfotaxime IV
  • soit le cotrimoxazole qui représente une option possible en traitement de relais par voie orale après antibiogramme
• Prostatite aigue sévère :
  • ajout d'un aminoside (gentamicine ou nétilmicine ou tobramycine) 1 à 3 jours à la phase initiale du traitement
  • drainage des urines en cas de rétention aiguë

Surveillance

CLINIQUE

• Température
• PA, FC
• Signes de sepsis
• Drainage
• Douleurs lombaires et mictionnelles

PARACLINIQUE

• NFS
• CRP
• Hémocultures
• ECBU
• Ionogramme avec créatinine
• Hématurie

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• Hospitalisation si forme sévère
• Soins intensifs en cas de signes de sepsis sévère/choc septique
• Orientation spécialisée (urologie) si complication et nécessité d'un bilan complémentaire
• Boire 2 litres d'eau par jour

CRITERES DE SORTIE

• Prostatite aigue simple
• Prévoir ECBU de contrôle 4 semaines après la fin du traitement (prostatite chronique, rechute, récidive)
• Traitement des douleurs associées
• Traitement des troubles du transit intestinal

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Bonne hygiène locale
• Autosurveillance de la température

Bibliographie

• Bruyère F, CIAFU et Al. Prostatites aigues. Progrès en urologie 18 : suppl 1, 2008
• Recommandations de bonne pratique : diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l'adulte. AFSSAPS 2008
• Pilly E, CMIT. Maladies infectieuses et Tropicales. Paris : Vivactis Plus, 2006

Auteur(s) : Guillaume DER SAHAKIAN