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Colique néphrétique

Spécialité : genito-urinaire / pédiatrie /

Points importants

• La prévalence est environ 12 % chez l'homme et de 4 % chez la femme
• 1 à 2% des urgences
• Intensité de la douleur et nécessité de son suivi par l'EN de la douleur
• Le fait d'avoir des antécédents familiaux double le risque

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Liés à la douleur :
  • pâleur, sueurs, tachycardie
  • difficulté à trouver une position antalgique (« la colique néphrétique est frénétique »)
  • agitation
• Signes urinaires :
  • dysurie
  • pollakiurie
  • impériosité mictionnelle
• Fièvre faisant évoquer une pyélonéphrite obstructive
• Anurie faisant évoquer une colique néphrétique bilatérale ou sur rein unique

Abdomen

• Douleur abdominale :
  • unilatérale
  • d'emblée maximale puis évoluant par paroxysme
  • en fosse lombaire, débutant généralement au milieu du dos au niveau de l'angle costo-vertébral, irradiant dans les organes génitaux externes
  • Intensité de la douleur EN souvent proche de 10
  • La sédation spontanée de la douleur peut aussi être due à une rupture de la voie excrétrice
• Nausées, vomissements

CONTEXTE

Terrain

• Grossesse : risque d'accouchement prématuré (avis obstétrical indispensable)
• Néphropathie, uropathie, patient transplanté
• Age surtout entre 35 et 45 ans (mais tous les âges sont concernés)

Antécédents

• Colique néphrétique
• Maladies héréditaires lithiasiques (cystinurie, oxalurie primaire, colique néphrétique, acidose tubulaire...)
• Anomalie congénitale de la médullaire du rein :
  • Cacchi-Ricci = ectasie canaliculaire précalicielle

Traitement usuel

• Médicaments favorisant les lithiases :
  • crixivan (chez 10% des patients traités)
  • autres : Cycloteriam, Prestole, Isobar, Adiazine.

EXAMEN CLINIQUE

Examen abdominal

• Abdomen souple, sensible en fosse lombaire
• Pas de défense, pas de contracture

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

BU

• L'hématurie (macro ou microscopique) est présente chez 90% des patients (son absence n'élimine donc pas le diagnostic)
• La présence de nitrites et/ou de leucocytes doit faire envisager une pyélonéphrite obstructive et pratiquer un ECBU
• Habituellement, pas de fièvre
• Attention : la présence d'une pyurie, d'une fièvre, une hyperleucocytose ou une bactériurie suggère la possibilité d'une infection urinaire ou pyonéphrose. Ceci implique une intervention chirurgicale en urgence

Hémocultures si T° > 38,5°C ou frissons

PH urinaire

• pHu < 6 => calcul d'acide urique
• pHu > 8 => infection possible à proteus, pseudomonas ou Klebsielle

Mesure de l'intensité douloureuse par l'EN ou l'EVA

CIMU

• Tri 3 pour une colique néphrétique simple
• Tri 2 pour une colique néphrétique compliquée

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

Ionogramme sanguin

• Hypokaliémie + baisse de la RA suggère une acidose tubulaire rénale (calcul de phospate de calcium)

Créatininémie

• Recherche d'insuffisance rénale aiguë obstructive

NFS

• Une légère hyperleucocytose accompagne souvent une colique néphrétique

IMAGERIE

• Non systématique en cas de CN simple
• Peut être indiquée en cas de :
  • Premier épisode de colique néphrétique
  • Diagnostic non évident

ASP

• Inutile si prescrit seul
• Si doute sur diagnostic différentiel
• Peut montrer une opacité au niveau de l'aire rénale et du trajet des uretères

Echographie

• Si doute diagnostique
• Chez la femme enceinte
• Moins sensible que la TDM
• Si persistance de la douleur ou doute diagnostique ou en cas de titrage morphine, colique néphrétique compliquée
• Recherche d'obstacle ou compression, dilatation des cavités pyélocalicielles, taille des reins, épaisseur du parenchyme

Scanner hélicoïdal sans injection

• Si autre imagerie non contributive (supérieur à ASP + écho).
• Intérêt en cas de doute diagnostique ou de colique néphrétique compliquée

Diagnostic étiologique

• La plupart des coliques néphrétiques sont d'origine lithiasique (75 à 80%)
• D'autres étiologies doivent être envisagées :
  • obstructions pariétales (ex. : tumeur infiltrante urothéliale...)
  • obstructions extrinsèques (ex. : fibrose rétropéritonéale)

Diagnostic différentiel

• Un premier épisode de douleurs évocatrices de coliques néphrétiques chez un patient âgé et/ou polyvasculaire doit faire suspecter une pathologie vasculaire (fissuration d'anévrysme de l'aorte)
• Herpes zoostérien
• Les autres principaux diagnostics différentiels sont :
  • la pyélonéphrite
  • la torsion de testicule
  • la torsion de kyste de l'ovaire
  • l'endométriose
  • la grossesse extra-utérine et les autres urgences abdominales
  • la pleuro-pneumopathie
  • l'embolie pulmonaire

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Patient à jeun
• Restriction hydrique tant que patient douloureux avec perfusion de G5% 500mL en garde veine
• Réhydratation au NaCl 0,9% si signes de déshydratation ou si insuffisance rénale
• En l'absence d'ATCD d'ulcère ou d'allergie, Profénid® 100 mg IVL en 15 min dans NaCl 0,9% + 1g de Perfalgan®
• Association AINS-titration morphinique si EN ou EVA > 6
• Anti-émétique si besoin : métoclopramide 10 mg IV / 4-6 h (enfant : 0,1-0,2 mg IV / 6-8 h)
• Si pyurie (> 5 GB) => antibiothérapie :
  • enfant : ampicilline : 100-200 mg/kg/j IV (doses /4-6h) + gentamycine 2,5 mg/kg IV/8h
  • adulte : ampicilline 150-200 mg/kg/j IV en 6 à 8 fois + gentamycine (si fonction rénale normale) : 3mg/kg/j IV en 2-3 fois
• Si allergie à la pénicilline, ofloxacine 200mg x 2 IV sur 1 heure

Suivi du traitement

• Essentiellement basé sur la décroissance de la douleur, l'absence de fièvre
• La persistance d'une EN élevée sous traitement doit entraîner :
  • une titration morphinique
  • un avis urologique

Surveillance

CLINIQUE

• T°, PA
• La disparition de la douleur des crises peut-être due à l'évolution naturelle de la colique néphrétique, mais aussi à l'expulsion du calcul (90% de calculs < 5mm)
• La sédation de la douleur peut aussi être due à une rupture de la voie excrétrice. Dans ce cas, les signes péritonéaux peuvent s'accentuer et la fièvre apparaître

PARACLINIQUE

• Créatininémie
   

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

Hospitalisation en réanimation médicale si

• indication à la dialyse (insuffisance rénale menaçante)
• signe de choc (lié à sévérité d'un éventuel sepsis)

Hospitalisation en Gynéco-obstétrique en cas de grossesse devant le risque d'accouchement prématuré

Hospitalisation en urologie en cas de colique néphrétique compliquée

• hyperalgique (résistance au traitement médical bien conduit)
• fièvre
• insuffisance rénale
• rein unique
• uropathie pré existante
• rupture de voie excrétrice
• grossesse
• rein transplanté
• calculs bilatéraux ou unilatéral > 6mm

CRITERES DE SORTIE

• Si absence de récidive douloureuse

ORDONNANCE DE SORTIE

• Profénid 100 mg ® : 3 fois/j en l'absence d'ulcère, 5 à 7 jours. ± paracétamol
• Si âge > 55 ans et/ou ATCD de douleurs gastriques, prescription de protecteurs gastriques (mopral 20® ou Inexium®, 1 cp/j pendant 7 jours)
• En cas de contre-indication aux AINS, Ixprim® : 1 cp toutes les 4 heures ou Topalgic 100 mg LP ® : 1 cp matin et soir pendant 10 jours
• Filtrage des urines avec un filtre à café
• Ordonnance d'échographie rénale et des voies urinaires (si non fait au SAU), à réaliser dans les 12 à 48 heures.

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Consultation d'urologie dans la semaine, ordonnance pour l'éventuelle analyse du calcul
• Expliquer au patient la possibilité de récidive de sa douleur
• Feuille de surveillance à remettre au patient : « En cas de fièvre, d'anurie, de récidive douloureuse, de malaise, d'urines rouges, de vomissements, reconsulter en urgence ».
• Boire au moins 8 verres d'eau/j
   

Mécanisme / description

• Douleur liée à la distension aiguë des voies urinaires, un spasme
• Les calculs < 5 mm passent généralement avec le traitement médical
• Ceux > 7 mm peuvent nécessiter une lithotritie extracorporelle à distance de l'épisode
   

Bibliographie

• Protocoles de prise en charge et de traitement des urgences, 1997 SFUM Arnette.
• Guide pratique des urgences Médicales, A . Ellrodt.
• 8ème conférence de consensus de la société francophone d'urgences médicales : Prise en charge des coliques néphrétiques de l'adulte dans les services d'accueil et d'urgences, 23 Avril 1999, Marseille.
• Teichman J. Acute renal colic from ureteral calculus. New Engl J Med 2004 ; 350:684-93.
• Vieweg J, The C, Freed K, et al. Unenhanced helical computerized tomography for the evaluation of patients with acute flank pain. J Urol 1998 ;160:679-84.

Auteur(s) : François LECOMTE