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Kyste de l'ovaire

Spécialité : gynecologie /

Points importants

• Motif fréquent de consultation
• KO fonctionnel le plus fréquent
• Cancer de l'ovaire est peu fréquent, mais de mauvais pronostic
• Leur découverte est fortuite le plus souvent
• Le principal examen est l'échographie endovaginale
• Tout KO persistant au bout de 3 mois doit être analysé
• La coelioscopie est le traitement chirurgical de référence
• La principale complication est la torsion d'annexe qui nécessite une intervention chirurgicale en urgence
• Devant une masse annexielle, il faut donc :
  • préciser le caractère ovarien
  • affirmer le caractère organique
  • éliminer un cancer de l'ovaire

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Dans plus de 50% des cas, le KO est latent (découverte fortuite lors d'un examen clinique ou d'une échographie réalisée pour une autre raison)
• Douleur pelvienne unilatérale ou pesanteur pelvienne
• Augmentation de la circonférence abdominale (masse abdomino-pelvienne, ascite)
• Métrorragies
• Signes urinaires (pollakiurie) ou digestifs (ballonnement, constipation) par compression

CONTEXTE

Terrain

• Préciser la DDR ou de la ménopause

Antécédents

• ATCD personnels ou familiaux de cancer du sein ou de l'ovaire

Facteurs de risque

• Contraception orale microdosée
• Microprogestatifs
• Grossesse
• Stimulation ovarienne
• SOPK (syndrome des ovaires polykystiques)

EXAMEN CLINIQUE

• Palpation abdominale :
  • pas d'anomalies le plus souvent
  • recherche d'une masse abdominopelvienne, d'une ascite
• Examen au spéculum : normal
• TV : peut retrouver une masse latéro-utérine, indépendante du corps utérin à la mobilisation utérine, parfois prolabée dans le Douglas

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Hémoglobine capillaire si présence de métrorragie
• Bandelette urinaire si présence de signes fonctionnels urinaires

Signes paracliniques

• Ils sont indispensables pour orienter le diagnostic final qui devra être confirmé par une étude anatomopathologique de toutes les tumeurs organiques

BIOLOGIQUE

• ßHCG au moindre doute
• CA 125 : aide à la distinction bénin/malin :
  • < 35 : en faveur d'un KO fonctionnel ou bénin
  • > 35 : en faveur d'une lésion organique et d'autant plus suspect qu'il est élevé
• Autres marqueurs moins intéressants : CA 19-9 (­ si tumeur mucineuse), ACE

IMAGERIE

Echographie pelvienne avec étude Doppler

• Par voie abdominale et endovaginale
• Description du kyste = côté, taille, échogénicité, paroi, présence de cloison ou de végétation
• Echogénicité :
  • soit anéchogène = kyste séreux
  • soit échogène = kyste dermoïde
  • soit moyennement échogène = kyste endométriosique
  • soit solide = fibrome de l'ovaire
• Ovaire controlatéral
• Epanchement du Douglas, ascite
• Etude Doppler
• Principaux aspects échographiques bénins :
  • KO fonctionnel :
    • anéchogène, paroi fine
    • contenu parfois tramé, correspondant à un sédiment ou à un caillot intra-kystique
    • l'échographie ne permet pas d'affirmer la nature fonctionnelle ; il faut confirmer sa disparition lors d'une échographie de contrôle
    • 70% des KO fonctionnels régressent en 6 semaines et 90% en 3 mois
    • l'intérêt des traitements hormonaux freinateurs est discuté
  • KO bénin mucineux :
    • kyste uniloculaire, de taille variable, à paroi fine, contenu citrin huileux
    • cloisons peu vascularisées
  • KO bénin séreux :
    • uni ou biloculaire, de taille variable, à paroi fine, à contenu "eau de roche"
  • kyste dermoïde :
    • volume variable, à contenu solide et échogène ± contingent liquidien huileux
  • kyste endométriosique :
    • kyste à paroi épaisse et à contenu moyennement échogène (vieux sang marron ou noirâtre)

IRM ++ avec injection de Gadolinium, (TDM uniquement si IRM non disponible, intéressant pour caractériser les kystes dermoïdes)

• Indispensable en cas de kyste volumineux (> 5 cm)
• Analyse sémiologique superposable à l'échographie
• Recherche aussi une ascite, une carcinose péritonéale, des adénopathies pelviennes ou lombo-aortiques
• Bilan d'extension

COMPLICATIONS DES KO

Torsion d'annexe

• Surtout pour les kystes lourds (dermoïdes, mucineux)
• Douleur abdomino-pelvienne brutale, ne cédant pas aux antalgiques, associée à des nausées et vomissements
• Défense abdomino-pelvienne, cul de sac extrêmement douloureux au TV
• Pas de signes d'infection
• L'échographie montre un KO avec au Doppler l'absence de vascularisation ovarienne
• Indication d'une coelioscopie en urgence pour détorsion car risque de nécrose ovarienne au bout de 24 h

Sub-torsion d'annexe

• Diagnostic plus difficile
• Compromet uniquement la vascularisation veineuse
• Episodes douloureux avec accalmies (détorsion spontanée)
• L'échographie montre un KO globuleux sans anomalies Doppler
• Peut se transformer à tout moment en torsion complète
• Indication de coelioscopie en urgence

Hémorragie intra-kystique

• Survient souvent sur des KO fonctionnels
• Asymptomatique, ou douleur pelvienne brutale, avec parfois même une défense
• L'échographie retrouve un kyste finement échogène, avec un changement de l'aspect échographique si l'on répète les examens
• Nécessite une coelioscopie en cas de défense ou de douleurs persistantes, en raison du risque de torsion associée ou de rupture

Rupture de kyste

• Survient souvent sur des KO fonctionnels
• Douleur pelvienne brutale rapidement résolutif
• L'échographie montre un épanchement péritonéal, et la disparition éventuelle d'un KO d'aspect fonctionnel connu

Abcès ovarien

• Soit primitif (maladie sexuellement transmissible) ou secondaire (ponction ovarienne dans le cadre d'une fécondation in vitro, hystérosalpingographie)
• Syndrome infectieux
• Coelioscopie, drainage
• Triple antibiothérapie : céphalosporine, aminoside, imidazolé

Compression pelvienne

• Vésicale : pollakiurie
• Rectale : syndrome rectal avec des faux besoins
• Veineuse : phlébite
• Urétérale

Complications obstétricales

• Nécessité d'exploration coelioscopique de tout KO persistant après 16 SA

Diagnostic étiologique

Principaux arguments en faveur de la malignité

• Patient âgé, post-ménopause
• ATCD familiaux
• Ascite
• Présence de végétations
• Taille > 10 cm
• Lésions bilatérales
• CA 125 augmenté (> 2N)

Diagnostic différentiel

Diagnostics différentiels à évoquer devant une masse latéro-utérine ou une image kystique

• Il s'agit le plus souvent de diagnostics différentiels cliniques car l'échographie permet souvent d'affirmer la nature ovarienne ou non d'une formation pelvienne
• Cependant, la coelioscopie corrige parfois certains diagnostics

Kyste vestigial

• Reliquat du canal de Wolff, le plus souvent appendu au pavillon tubaire
• Ces kystes ne se compliquent pas, et ne sont donc pas non plus des indications opératoires
• Leur distinction à l'échographie est souvent difficile (kyste distinct de l'ovaire, mobilisable indépendamment de lui)

Vessie en réplétion

Hydrosalpinx

• Dilatation tubaire séquellaire d'infection
• Formation kystique à parois épaisses avec des cloisons tronquées, située entre l'utérus et l'ovaire

GEU

• ßHCG +

Myome sous-séreux pédiculé

• Echogénicité semblable au myomètre, pédicule vasculaire provenant de l'utérus

Faux kyste péritonéal

• Correspond à un cloisonnement péritonéal par des adhérences
• Secondaire à des ATCD de chirurgie pelvienne ou d'infection

Traitement

CONDUITE A TENIR APRES ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE + CA 125

• Il existe des arguments en faveur de la malignité :
  • prescrire une IRM TAP
  • consultation spécialisée en gynécologique
• Il n'existe pas d'argument immédiat de malignité :
  • contrôle du kyste par EEV dans 3 mois ± traitement freinateur
  • si persistance, IRM + chirurgie

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE

En cas de kyste supposé bénin

• Indications opératoires :
  • KO persistant au bout de 3 mois avec une taille > 5 cm exposant à des risques de rupture
  • critères de KO organique
  • suspicion de torsion
• Coelioscopie :
  • exploration complète de la cavité abdomino-pelvienne
  • cytologie péritonéale
  • kystectomie si non ménopausée, sinon annexectomie bilatérale
  • extraction protégée à l'aide d'un sac
  • au moindre doute, analyse extemporané du kyste
  • en cas de tumeur maligne, nécessité de laparotomie médiane

En cas de kyste supposé malin

• Exploration coelioscopique pour confirmer la nature maligne et déterminer la résécabilité de la tumeur
• En cas de KO volumineux > 10 cm, il est préférable de débuter par une laparotomie pour éviter une contamination abdominale en cas de rupture du kyste
• Si tumeur opérable (absence de carcinose péritonéale) : Laparotomie médiane avec hystérectomie, annexectomie bilatérale, curages ganglionnaires pelviens et lombo-aortique et omentectomie
• Si tumeur non opérable : chimiothérapie d'induction par carboplatine + taxol en première ligne

Mécanisme / description

• On distingue les KO fonctionnels et les KO organiques

KO fonctionnel

• Correspond à un follicule > 3 cm pré ou anovulatoire
• Ou à un kyste du corps jaune
• Régression spontanée dans 90% cas, en quelques semaines
• Ce sont les KO les plus fréquents (prévalence de 20% chez la femme en période d'activité génitale)
• Peuvent aussi se retrouver après la ménopause (reprise transitoire de l'activité ovarienne)

On distingue les KO organiques bénins, borderlines et malins

• Parmi les KO organiques, les formes bénignes sont les plus fréquentes
• 5% des KO organiques sont malins avant la ménopause versus 15% après la ménopause
• Les KO malins sont de mauvais pronostic
• Les KO peuvent se développer à partir de l'épithélium, du stroma spécialisé (tumeur des cordons sexuels) ou des cellules germinales
• Les tumeurs épithéliales séreuses représentent 90% de l'ensemble des KO organiques

Auteur(s) : Olivier TARIEL