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Amibiase

Spécialité : infectieux /

Points importants

• Infection parasitaire due à Entamoeba histolytica, cosmopolite mais plus fréquente dans les pays en développement
• En France, rencontrée essentiellement chez les voyageurs ou migrants de pays tropicaux
• Contamination oro-fécale
• Portage asymptomatique possible et le plus souvent les amibes découvertes dans les selles ne sont pas la forme pathogène E. histolytica
• 2 formes symptomatiques principales : colite et abcès hépatique
• Diagnostic microbiologique :
  • E. histolytica dans des selles fraîches (colite)
  • sérologie spécifique positive (abcès hépatique)
• Traitement mixte des infections par amoebicide tissulaire (imidazolés) puis de contact

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Fièvre (> 39°C) et altération de l'état général : caractéristiques de la forme tissulaire (abcès hépatique) et habituellement non associées à la colite (<40%)
• En cas de colite fébrile, penser à une infection bactérienne associée (Shigella ++)

Spécifiques

• Colite
  • diarrhée subaiguë glairo-sanglante
  • douleur abdominale
  • rare syndrome dysentérique aigu
  • exceptionnelle forme nécrosante (hémorragie, perforation)
• Abcès hépatique :
  • hépatalgie (ou douleur basi-thoracique droite) fébrile d'apparition brutale ou progressive ;
  • le plus souvent pas de colite associée

CONTEXTE

Terrain

• Essentiellement le voyageur ou le migrant d'un pays d'endémie ; parfois l'homosexuel masculin
• Formes plus graves si terrain fragilisé (enfant, femme enceinte, immunodépression, dénutrition, ...)

Antécédents

• Recherche d'un contage en pays d'endémie (voyage en pays tropical), y compris de plusieurs années auparavant (formes kystiques très résistantes)
• Ne pas écarter le diagnostic si absence de séjour en zone d'endémie car forme autochtone possible mais rare (10%)

Facteurs de risque

• Le « péril fécal » (séjour en zone d'endémie et dans des conditions d'hygiène précaire)

Circonstances de survenue

• Incubation variable (< 6 mois à plusieurs années)

EXAMEN CLINIQUE

• Colite amibienne :
  • douleur colique sans fièvre ni altération de l'état général
  • recherche de complications : fièvre (co-infection bactérienne), défense/hémorragie au TR (perforation), sub-occlusion (pseudo-tumeur infectieuse)
• Abcès hépatique
  • hépatalgie fébrile avec douleur à l'ébranlement
  • rares présentations sans fièvre ou ictérique et exceptionnelle rupture (thorax, péritoine)
• Kératite amibienne du porteur de lentilles de contact
  • espèce E. keratolytica
  • oeil rouge douloureux chez un porteur de lentilles de contact, pas de signe systémique
  • liée à un défaut d'hygiène de port des lentilles de contact (contact entre les lentilles et l'eau, port anormalement prolongé, utilisation au delà du délai normal, persistance du port des lentilles malgré une symptomatologie oculaire persistante)
• Exceptionnellement : abcès cérébraux, atteintes uro-génitales

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Pas d'anomalie spécifique sauf en cas de forme compliquée (sepsis digestif)

CIMU

• Tri 2 à 4 en fonction de la gravité clinique (complications)

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• NFS (recherche d'une hyperleucocytose à PNN si atteinte hépatique, NFS souvent normale si colite sauf co-infection bactérienne associée)
• Ionogramme sanguin (recherche de troubles ioniques liés à la diarrhée, acidose métabolique lactique si complication digestive)
• Créatinémie (insuffisance rénale fonctionnelle liée à la diarrhée)
• Coproculture (+ recherche de Clostridium difficile et de sa toxine s'il existe la notion d'une antibiothérapie préalable) si colite fébrile (recherche de bactéries entéropathogènes)
• Hémocultures (2 paires à 30 minutes d'intervalle) systématiques si T° > 38°5C ou < 36°5°C (co-infection colique, diagnostic différentiel d'abcès à pyogènes)
• Frottis sanguin / goutte épaisse à la recherche de paludisme si fièvre et retour de pays d'endémie palustre

IMAGERIE

• Radio de thorax (si suspicion d'abcès hépatique : recherche d'une surélévation de la coupole droite ± comblement cul-de-sac costo-diaphragmatique droit)
• ASP (recherche de signe de perforation si sepsis digestif associé à la colite)
• Echographie hépatique (recherche d'abcès sous la forme de formations liquidiennes de taille variable, localisations plus fréquentes au niveau du lobe droit)
• Scanner abdominal (si forte suspicion clinique d'abcès et échographie non contributive, bilan des complications digestives d'une colite amibienne)

Diagnostic étiologique

Sérologie amibienne

• Sensibilité et Spécificité > 95% ;
• Positives en 7 à 10 jours si abcès hépatique :
  • test rapide < 2h parfois disponible dans les laboratoires de microbiologie ; souvent négative si colite seule à la phase aiguë mais se positivant dans 70% des cas au décours)

Examen parasitologique des selles (fraîches) 

• Examen difficile à réaliser aux urgences
• En cas de colite, mise en évidence au microscope d'Entamoeba histolytica, d'hématies et de leucocytes
• En général négative en cas d'abcès hépatique)

Rectoscopie (en cas d'examen parasitologique des selles négatif, recherche d'ulcérations muqueuses en « coup d'ongle » + biopsies)

Examen parasitologique du liquide d'entretien de lentilles de contact et d'un prélèvement conjonctival si suspicion de kératite amibienne

Diagnostic différentiel

• Colite :
  • colites bactériennes (Shigella, E coli, Campylobacter, Salmonelle) ou parasitaire (si diarrhée chronique : Giardia, ...)
• Abcès hépatique :
  • abcès à pyogènes
  • cancer hépatique
  • kyste hydatique
• Kératite chez un porteur de lentille de contact :
  • kératites herpétique ou bactérienne

Traitement

TRAITEMENT HOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Voie d'abord veineuse avec solutés sodés (NaCl 9‰ ou Bionolyte® > 1,5 L si diarrhée importante) et apport potassique à adapter à la kaliémie
• Antalgiques, antispasmodiques
• Prévenir le chirurgien viscéral si suspicion d'une perforation digestive

Suivi du traitement

• Traitement chirurgical d'une éventuelle complication (perforation digestive, rupture d'abcès, pseudo-tumeur infectieuse occlusive)
• Ponction sous contrôle échographique ou de scanner de l'abcès hépatique (+ examen parasitologique et bactériologique du pus) indiquée pour :
  • évacuation d'un abcès volumineux (proche de la rupture)
  • éliminer un abcès à pyogènes
• En cas de kératite : suivi spécialisé ophtalmologique (examen à la lampe à fente)

TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

• Antalgiques non antipyrétiques :
  • Acupan® :
    • en perfusion ou voie orale : 1 ampoule x 3 à 4 / j
  • tramadol :
    • en perfusion ou voie orale : 50 à 100 mg x 2 à 3 / j
• Antispasmodiques :
  • Spasfon® :
    • si perfusion : 1 ampoule x 4 à 6 / j
    • si voie orale : 1 cp ou lyoc x 4 à 6 / j
• Amoebicide systémique imidazolés par voie orale (colite) et/ou injectable (abcès) : par exemple métronidazole (Flagyl®) 1,5g à 2g/j chez l'adulte et 30 mg/kg/j chez l'enfant en (3 prises) :
  • 7 jours pour la colite
  • 14 jours pour un abcès hépatique
• Traitement systémique complété par un amoebicide de contact non absorbable : par exemple tiliquinol-tibroquinol (Intertrix®) 2 gélules x2/j pendant 10 jours
• En cas de colonisation simple, traitement uniquement par amoebicide de contact

Surveillance

CLINIQUE

• Constantes : TA, FC, T°, diurèse / 4 h
• Douleur abdominale (EVA ou EN), nombre des selles liquides/24h

PARACLINIQUE

• A distance de la prise en charge initiale aux urgences : négativation de l'examen parasitologique des selles en cas de colite (contrôle en fin de traitement), diminution du syndrome inflammatoire biologique (CRP, hyperleucocytose)
• Aucun intérêt à contrôler la sérologie

EVOLUTION ATTENDUE SOUS TRAITEMENT

• Colite : normalisation du transit, disparition des douleurs abdominales
• Abcès hépatique : disparition en 3-4 jours de la fièvre et des douleurs ; régression du syndrome inflammatoire biologique ; normalisation lente des lésions échographiques (40% à 2 mois, 85% à 12 mois) avec 15% d'image cicatricielle

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• Hospitalisation en service spécialisé (maladies infectieuses, gastro-entérologie) pour prise en charge diagnostique et thérapeutique :
  • si diarrhée importante et/ou symptômes marqués et/ou incertitude diagnostique (fièvre) et/ou déshydratation
  • systématique en cas d'abcès hépatique
• Prise en charge en chirurgie digestive et/ou réanimation si complication (sepsis digestif)
• Prise en charge en milieu ophtalmologique pour les kératites amibiennes (examen spécialisé avec lampe à fente et fond d'oeil, collyre anti-amibien)

CRITERES DE SORTIE DU SAU

• Uniquement en cas de colite amibienne documentée sans élément de gravité clinique
• Les suspicions de kératite amibienne doivent être orientées sans délai vers une consultation ophtalmologique (service d'urgence ophtalmologique si besoin) pour la confirmation diagnostique et la prise en charge du traitement et de sa surveillance

ORDONNANCE DE SORTIE

• Flagyl® 500 mg x 3/J par voie orale 7 jours
• Spasfon® 1 cp x 3/j si douleur abdominale 7 jours
• Tiorfan® 1 cp x 3/j si diarrhée importante 7 jours
• Intétrix® 2 gélules x 2/j pendant 10 jours à débuter à la fin du traitement par Flagyl®
• La prescription des collyres en cas de kératite amibienne s'effectuera par un ophtalmologiste après confirmation du diagnostic

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Consultation en médecine spécialisée :
  • à J2 pour contrôler l'évolution favorable sous traitement + résultat des examens microbiologiques en cours si nécessaire
  • et 2 semaines après la fin du traitement
• Examen parasitologique des selles en fin de traitement (contrôle de la guérison)
• Consultation en cas de reprise de la symptomatologie car co-infection possible et rechute rare (< 5%)
• Prévention : respect de l'hygiène de l'alimentation en cas d'endémie (désinfectants chimiques inefficaces sur les kystes)

Mécanisme / description

• Entamoeba histolytica protozoaire parasite du colon humain (l'homme est l'unique réservoir de parasite) existe sous 3 formes :
  • trophozoïte (forme mobile et de multiplication) sous forme commensale non pathogène (E.h minuta)
  • trophozoïte sous forme invasive pathogène (E. histolytica)
  • kyste (forme immobile, très résistante, de contamination) non pathogène
• Suite à l'ingestion de kystes (eau, aliments souillés par des selles) : colonisation sans maladie, définie par la présence dans les selles d'E. histolytica sous forme minuta ou de kystes
• Existence d'autres amibes commensales, E. dispar et E. moshkvoskii, morphologiquement identiques (distinction biochimique, immunologique et génomique), beaucoup plus répandues qu'histolytica (90%) et non pathogènes
• Transformation (mécanismes inconnus) au niveau colique de la forme minuta en histolytica entéro-invasive responsable d'un envahissement de la muqueuse colique (colite) et parfois migration sanguine par voie portale vers le foie (abcès)

Bibliographie

• Collège des Maladies Infectieuses et Tropicales 20e éd., Pilly E Vivactis Plus, 2006
• Fotedar R, Stark D, Beebe N, Marriott D, Ellis J, Harkness. Laboratory diagnostic techniques for Entamoeba species. J.Clin Microbiol Rev. 2007 ; 20:511-32
• Stanley JR. Amebiasis. Lancet 2003; 361: 1025-34

Auteur(s) : Sébastien GALLIEN