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Insuffisance veineuse des membres inférieurs

Spécialité : vasculaire /

Points importants

• Maladie fréquente touchant 15 à 25% de la population générale, bénigne, mais source de complications et de handicap
• Dysfonction de la structure entraînant une incompétence du système veineux à assurer le retour du sang vers le coeur droit
• On distingue l'insuffisance veineuse superficielle (IVS) primitive, la plus fréquente, et l'IVS secondaire (congénitale, post phlébitique) plus rare
• Le réseau veineux superficiel communique avec le réseau profond par l'intermédiaire de veines perforantes aux jambes et aux cuisses ; il ne draine que 10% du sang total
• Le diagnostic est clinique sera confirmé par l'écho doppler veineux des membres inférieurs
• Le stade ultime consiste en la survenue d'une souffrance microcirculatoire entraînant une hypoxie tissulaire avec risque de troubles trophiques, véritable cercle vicieux
• Le traitement repose sur la contention veineuse, la sclérothérapie et la chirurgie en dernier recours

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Jambes lourdes surtout en fin de journée
• Douleur de jambes
• Prurit

CONTEXTE

Terrain

• Il existe une part héréditaire. Si les deux parents sont atteints, le risque de développer une IVS est de l'ordre de 90%, alors qu'il n'est que de 20% si les deux parents en sont indemnes
• L'âge est également un facteur de risque important
• Il semble exister une prédominance féminine bien que toutes les études épidémiologiques s'accordent pour dire qu'il existe une part de biais de recrutement
• Une profession entraînant une station debout prolongée est source de survenue d'IVS

Antécédents

• Grossesse(s)
• Traitement hormonal substitutif
• ATCD de thrombose veineuse profonde
• Profession à risque
• Tabac, obésité, chirurgie de varices

EXAMEN CLINIQUE

• Il se pratique toujours patient déshabillé debout sur un marche pied puis jambe fléchie en rotation externe de 30° (veines grande saphène), puis de dos (creux poplité, zone de drainage de la veine petite saphène) puis couché
• Il existe 2 grandes sources d'IVS :
  • IVS d'origine saphénienne :
    • concerne le plus souvent la veine grande saphène (VGS) qui se draine dans la veine fémorale commune mais également la petite saphène (VPS) qui se draine dans la veine poplitée
  • IVS d'origine abdomino-pelvienne :
    • alimentée par des varices fessières, périnéales ou vulvaires

Signes spécifiques

• Œdème
• Varices (veines tortueuses et dilatées)
• Télangiectasie en couronne
• Ulcère de jambe en cours ou cicatrisé témoignant de la gravité de la maladie. Caractéristiques de l'ulcère veineux :
  • unique
  • grande taille
  • prédominance féminine
  • péri malléolaire (fréquemment interne)
  • peu douloureux
  • pouls présent : Index de pression de cheville (IPS) > 0,9 et < 1,3 (sinon ulcère mixte)
  • associé à des varices
• Dermite ocre des membres inférieurs
• Dermite eczématiforme

Palpation

• Mesure de l'IPS aux 2 jambes
• Pouls périphériques systématiquement recherchés
• Signe de Stemmer (impossibilité de plisser la peau du 2e orteil, pathognomonique d'un lymphoedème associé)
• Epreuve de la toux (reflux à la jonction saphéno-fémorale)
• Manoeuvre de Shwartz (reflux de la veine saphène)

Complications

• Hémorragie
• Thrombose veineuse superficielle
• Douleur
• Ulcère

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Le doppler continu fait partie de l'examen clinique et va permettre de confirmer le reflux aux ostia et aux troncs saphéniens

CIMU

• Tri 5

Signes paracliniques

IMAGERIE

• Sans caractère d'urgence, écho-doppler veineux des membres inférieurs superficiel et profond permet de faire le bilan des lésions
• Il sera pratiqué par un médecin angiologue-phlébologue
• L'écho-doppler est indispensable pour la cartographie veineuse superficielle pré opératoire ; il évalue le réseau profond

Diagnostic différentiel

• Incontinence veineuse profonde post-phlébitique (destruction de l'appareil valvulaire)
• Lymphoedème
• Œdème des membres inférieurs uni ou bilatéral
• Insuffisance cardiaque
• Syndrome néphrotique
• Hypoprotidémie
• Thrombose veineuse profonde ou superficielle

Traitement

• L’objectif du traitement est de soulager les symptômes du patient, de limiter le risque de survenue de complications graves (ulcère)

Règles d'hygiène

• Arrêt du tabac
• Lutte contre le surpoids
• Limiter la station debout prolongée (souvent utopique)
• Surélévation des pieds du lit
• Activité physique régulière

Contention veineuse

• Indiquée pour tous stades de la maladie veineuse

Sclérothérapie

• Indiquée surtout pour les varices tronculaires et les télangiectasies

Soins d'ulcère

• Adaptés associés à une contention de classe 2-3 en absence d'AOMI décompensée associée
• Les soins seront effectués par une infirmière en binôme avec un médecin

Chirurgie endovasculaire ou à ciel ouvert

• Plusieurs techniques existent :
  • soit conservatrices (ligatures étagées, clips endovasculaires)
  • soit destructrices (stripping, laser endo veineux.)
  • l'objectif est de traiter tous les points de fuite et de rendre non fonctionnelles toutes les veines malades

Surveillance et prise en charge des complications

• Hémorragie d'une varice : surélever la jambe, faire un pansement compressif et adresser le patient en chirurgie vasculaire une fois stabilisé
• Thrombose veineuse superficielle sur varices : écho-doppler systématique (extension profonde dans 10 à 20%) :
  • traitement anticoagulant efficace si extension aux crosses des saphènes ou au réseau veineux profond (idem TVP)
  • fondaparinux 2,5 mg  pour une durée 45 jours (AMM validée)
• Contention et surveillance dans tous les cas
   

Bibliographie

• F. Zuccharelli, I Koskas. Akos encyclopédie pratique de médecine. 2-0500
• HAS : prise en charge de l'ulcère veineux hors pansement. Recommandation 2006
• J Gobin, C Grossetête. Insuffisance veineuse superficielle des membres inférieurs. EMC Angiologie 19-2010. 2001
• Decousus H, Prandoni P, Mismetti P et coll. Fondaparinux for the Treatment of Superficial-Vein Thrombosis in the Legs. N Engl J Med. 2010;363(13):1222-1232

Auteur(s) : Sébastien GALLULA