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Fractures : extrémité supérieure humérus

Spécialité : traumatologie /

Points importants

• Ce sont des fractures relativement fréquentes surtout chez le sujet âgé. Elles sont rares en pratique sportive, sauf au cours des accidents de ski où elles intéressent le sujet jeune
• Pas de piège, sauf fracture du trochin (passe souvent inaperçue en urgence) et fracture du trochiter lorsqu'elles ne sont pas déplacées
• Il faut de bonnes radiographies pour faire un bon diagnostic
• Jamais d'immobilisation prolongée coude au corps car le risque de raideur irrécupérable est majeur (+++)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Douleur
• Impotence fonctionnelle du membre

CONTEXTE

Terrain

• Fréquent chez le patient âgé

Circonstances de survenue

• Accidents de ski (fréquent)
• Accidents domestiques (sujets âgés +++)

EXAMEN CLINIQUE

• Examen clinique soigneux à la recherche de complications vasculo-nerveuses éventuelles
• La mobilisation de l'épaule n'a aucun intérêt surtout si elle est douloureuse

Signes paracliniques

IMAGERIE

• Bilan radiologique correct de débrouillage : face stricte enfilant parfaitement l'interligne (double obliquité), profil de Lamy ou profil transthoracique

_822 Profil trans-thoracique qui montre un déplacement important de la fracture

• Les classifications sont très nombreuses. Nous retiendrons la classification de Duparc qui a l'avantage d'être simple et de compréhension facile.

Fractures extra-articulaires

• Fractures tuberculaires :
  • tubercule majeur ou trochiter : 
    • _813 Fracture isolée du trochiter à peine déplacée
    • parfois isolée
    • parfois associée à une luxation antéro-interne de l'épaule (20 à 40%)
    • fragment plus ou moins volumineux (avulsion de la coiffe)
    • passe parfois inaperçue en urgence lorsque la fracture n'est pas déplacée
  • tubercule mineur ou trochin : 
    • _814 Fracture isolée du trochin
     
    • très rare
    • souvent méconnue
    • fragment attiré en dedans par le sub-scapulaire
• Fractures sous-tuberculaires ou du col chirurgical de l'humérus :
  • fractures sous tuberculaires isolées : 
    • _815 Fracture sous-tuberculaire déplacée de l'extrémité supérieure de l'humérus
     
    • plus ou moins hautes
    • plus ou moins engrenées
    • peu de risque de nécrose de la tête humérale
  • fractures sous-tuberculaires avec fracture du tubercule majeur ou mineur :
    • la fracture est plus ou moins déplacée
    • risque plus ou moins important de nécrose de la tête humérale (lésion de l'artère antéro-externe)

Fractures articulaires

• Fractures du col anatomique :
  • exceptionnelles
  • plus ou moins engrenées
  • risque important de nécrose de la tête de l'humérus
• Les fractures céphalo-tuberculaires (ou céphalo-tubérositaires) :
  • les plus fréquentes des fractures articulaires
  • plus ou moins déplacées
    • _816 Fracture céphalo-tubérositaire déplacée de l'extrémité supérieure de l'humérus
  • risque majeur de nécrose de la tête humérale (plus de 30%)
  • type I à IV en fonction du déplacement

Fractures-luxations

• Terme imprécis
• Il faut préciser :
  • la direction : antérieure ou postérieure 
    • _817 Fracture-luxation postérieure de l'extrémité supérieure de l'humérus
     
    • _818 Fracture-luxation postérieure de l'extrémité supérieure de l'humérus
  • et le type : col chirurgical ou col anatomique

Traitement

AVANT RADIOGRAPHIES

• Traitement antalgique fonction de l'intensité douloureuse mesurée par l'EN ou l'EVA (voire ALR et MEOPA)
• Immobiliser l'épaule dans une écharpe simple

APRES RADIOGRAPHIES

• Le médecin urgentiste peut traiter un grand nombre de ces fractures car les indications chirurgicales sont rares (15 à 20%). Cependant il faut connaître les délais de consolidation, et les risques éventuels de déplacement secondaire

Fractures isolées du trochiter

• Non déplacées : traitement fonctionnel :
  • immobilisation coude au corps pendant 3 à 8 jours (pas plus, car risque de capsulite rétractile qui mettra plusieurs mois à guérir)

_879 - - - Coude au corps

• • gestion de la douleur +++
  • rééducation en 3 phases (+++) : passif pendant 3 semaines, actif aidé et auto passif pendant encore 3 semaines et actif pur après ce délai (au delà de 45 jours, la fracture est habituellement consolidée)
  • radio de contrôle, toutes les semaines pendant 3 semaines, pour déceler un éventuel déplacement secondaire
  • 3 à 6 mois pour avoir une récupération parfaite (plutôt 6 que 3)
• Déplacées ou lésions operculaires (petit arrachement osseux à distance du trochiter) :
  • avis chirurgical car équivalent de rupture de la coiffe des rotateurs
  • si l'on tarde trop, on risque de ne plus pouvoir réinsérer la coiffe du fait de sa rétraction

Fractures isolées du trochin

• Le traitement est habituellement chirurgical, car le fragment osseux est souvent attiré vers le dedans par le puissant muscle sub-scapulaire

Fractures sous-tuberculaires

• Engrenées et peu déplacées : traitement fonctionnel conduit de la même façon que pour les fractures isolées du trochiter
• Non engrenées ou déplacées : traitement chirurgical

Fractures céphalo-tuberculaires

• Non déplacées ou peu déplacées : traitement fonctionnel :
  • conduit de la même façon que pour les fractures non déplacées du trochiter et les fractures non déplacées extra-articulaires
  • la consolidation est obtenue en 45 jours environ et il faut 6 mois à 1 an de rééducation
• Déplacées : traitement chirurgical par ostéosynthèse ou prothèse (sujets de plus de 65 ans) :
  • le risque de nécrose de la tête humérale est majeur (plus de 30%) que le traitement soit orthopédique ou chirurgical

_819 Ostéosynthèse par plaque vissée d'une fracture déplacée de l'extrémité supérieure de l'humérus

Fractures-luxations

• Le traitement est chirurgical (ostéosynthèse ou prothèse) avec risque majeur de nécrose de la tête humérale

Surveillance

• Jamais d'immobilisation prolongée coude au corps car le risque de raideur irrécupérable est majeur (+++)

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• Toute fracture nécessitant un traitement chirurgical en extrême urgence (fractures ouvertes, avec complications vasculo-nerveuses, ou associée à une luxation)
• Hospitalisation pour une autre pathologie (bilan de malaise, personne vivant seule...)

CRITERES DE SORTIE

• Traitement orthopédique

ORDONNANCE DE SORTIE

• Traitement antalgique
• ± AINS
• Immobilisation coude au corps pendant 3 à 8 jours (pas plus, car risque de capsulite rétractile qui mettra plusieurs mois à guérir)
• Rééducation en 3 phases (+++) :
  • passif pendant 3 semaines
  • actif aidé et auto passif pendant encore 3 semaines
  • actif pur après ce délai (au delà de 45 jours la fracture est habituellement consolidée)

RECOMMANDATOINS DE SORTIE

• Radio de contrôle, toutes les semaines pendant 3 semaines, pour déceler un éventuel déplacement secondaire
• Consultation en orthopédie dans les 7 à 10 jours avec une nouvelle Radio de contrôle ou un scanner sans injection si la fracture est complexe, en informant le patient d'un éventuel geste chirurgical, à l'issue de cette consultation
• 3 à 6 mois pour avoir une récupération parfaite (plutôt 6 que 3)

Bibliographie

• Traumatologie à l'usage de l'urgentiste. Sous la direction de Dominique Saragaglia. Editions Sauramps Médical. 2004

Auteur(s) : Jean-Jacques BANIHACHEMI, Dominique SARAGAGLIA