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Appendicite

Spécialité : gastro-enterologie / infectieux /

Points importants

• Toute douleur abdominale peut être une appendicite aiguë
• Urgence chirurgicale la plus fréquente
• Mortalité de 0,2 à 0,8%. Un retard au diagnostic peut augmenter la mortalité à 20% chez les patients > 70 ans et augmenter le taux de perforation notamment chez les jeunes < 18 ans et patients > 50 ans
• Age médian = 22 ans
• Le sex ratio homme/femme est de 1,4

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Fièvre (rarement > 38,5°C) ou apyrexie
• Etat général conservé
• Anorexie

Spécifiques

• Douleur débutant en péri-ombilical puis migration en FID (sensibilité et spécificité d'environ 80%)
• A priori pas de trouble du transit. Iléus réflexe dans certains cas
• Peut être accompagnée de nausées et vomissements (généralement après le début de la douleur et non avant)
• Diarrhée ou constipation dans < 20% des cas

CONTEXTE

Terrain

• Sujets jeunes

Antécédents

• Absence d'appendicectomie

Circonstances de survenue

• Le plus souvent, les symptômes datent de moins de 48h. Peut être plus long chez le patient âgé ou si perforation
• Dans ¼ des cas, une histoire douloureuse similaire peut être retrouvée

EXAMEN CLINIQUE

Douleur abdominale

• De la simple sensibilité péri-ombilicale ou en FID à une vraie défense au point de Mac Burney ou alentours (3 à 5 cm autour)
• Douleur à la décompression, à la percussion
• En cas de péritonite :
  • douleur provoquée à la toux volontaire (péritonite localisée)
  • défense généralisée voire contracture

Toucher rectal

• Douleur ou non du cul de sac de Douglas (qui signe un épanchement dans le Douglas)
• Le TR ne sert donc pas réellement pour le diagnostic d'appendicite mais celui d'une éventuelle irritation péritonéale

Toucher vaginal

• Douleur du cul de sac postérieur (peut être normal)

Probabilité clinique : score de Mantrels

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Bandelette urinaire

• Normale
• Peut aussi retrouver une pyurie, une hématurie

ECG en cas de forte suspicion d'appendicite dans le cadre du bilan pré-opératoire

CIMU

• Tri 2

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

NFS, CRP

• Syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose (> 10 500) à PNN (> 75%) et élévation de la CRP
• Un bilan biologique normal n'élimine pas le diagnostic

Ionogramme sanguin

• Créatinémie pour réalisation d'un TDM
• A la recherche de troubles ioniques si vomissements

Bêta-HCG systématique chez la femme en âge de procréer pour le diagnostic avant la réalisation d'imagerie (radio de thorax, TDM)

Bilan préopératoire en cas de doute :

• Groupe, Rhésus, RAI, TP, TCA

IMAGERIE

Fonction des habitudes

Echographie

• Si examen normal s'assurer que l'appendice a été vu

TDM abdominopelvien (examen de référence) avec injection de produit de contraste et opacification basse 

• Il permet :
  • de faire le diagnostic (diamètre appendiculaire = 7mm, infiltration de la graisse péri-appendiculaire, présence ou non d'un stercolithe)
  • de rechercher des signes de gravité (abcès, épanchement localisé ou généralisé)

ASP

• Aucune indication

Radio de thorax

• Uniquement après 40 ans
• Ou bien en cas d'ATCD particulier (exemple : VIH, tuberculose, asthme ....)

Diagnostic étiologique

• Hyperplasie lymphoïde pouvant entraîner l'obstruction luminale (Crohn, gastroentérite, amibiase, infection respiratoire, rougeole, MNI)
• De façon moins fréquente :
  • parasites
  • matériels étrangers
  • tuberculose
  • tumeurs

Diagnostic différentiel

• Gynécologiques
  • GEU à droite
  • kyste ovaire droit symptomatique
  • salpingite
• Urinaires
• Pyélonéphrite
• Colique néphrétique
• Gastro-entérite
• Iléite (inflammatoire : maladie de Crohn et infectieux)
• Diverticulite du côlon droit
• Cancer du colon droit
• Diverticule de Meckel

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Laisser à jeun +++
• VVP : B26 : 2000 mL/j
• Antalgiques (fonction du niveau douloureux : protocole douleur):
  • Perfalgan® : 1g x 3 / j
  • Spasfon® : 2 amp x 3 / j
•   Prévenir rapidement le chirurgien digestif en vue d'une intervention en urgence

Surveillance

CLINIQUE

• Douleur (EN)
• Abdomen/h
• Température, PA, FC/h
• Diurèse/4h

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• Admission en chirurgie digestive

Mécanisme / description

• L'obstruction de la lumière appendiculaire est la première cause d'appendicite
• Elle entraîne une distension de l'appendice due à l'accumulation de liquide intraluminal
• Un drainage lymphatique et veineux inefficace va entraîner une invasion bactérienne de la paroi appendiculaire pouvant aller jusqu'à la perforation et l'évacuation de pus dans la cavité péritonéale
• L'incidence est moins importante en cas de régime avec fibres car celui-ci diminue la viscosité des fèces donc le temps de transit

Auteur(s) : Karine PAUTRAT, Ilham ARROUBI