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Gastro-entérites aiguës de l'enfant

Enfant
Spécialité : gastro-enterologie / infectieux / pédiatrie /

Points importants

• Accélération brutale du transit avec diarrhée associée souvent à des vomissements et de la fièvre
• Etiologie virale dans 70 à 80 % (rotavirus notamment)
• Etiologie bactérienne 10 à 20% (Campylobacter, salmonelle, yersinia , certains colibacilles)
• Etiologie parasitaire possible
• Morbidité importante
• Souvent contexte épidémique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Fièvre présente dans les diarrhées virales ou bactériennes (en faveur d'une infection invasive : fièvre élevée, frissons, selles glairosanglantes)
• En priorité rechercher les signes de déshydratation+++
• Estimation de la perte de poids en %
• Signes de choc hypovolémique à rechercher (tachycardie, pouls périphériques mal perçus, extrémités froides, veines plates) 

Spécifiques gastro-intestinaux

• Modification brutale du transit avec selles molles ou liquides (estimer le nombre de selles et l'abondance, présence de sang dans les selles)
• Vomissements (estimer le nombre de vomissements)
• Signes de 3^e secteur (ballonnement, abdomen gargouillant, perte de poids non en rapport avec les signes clinique de déshydratation)

CONTEXTE

Terrain

• Nourrisson ou enfant quelque soit l'âge
• Contexte épidémique/notion de contage

Antécédents/Facteurs de risque

• Jeune < âge 3 mois
• Prématurité
• Mauvaise compréhension familiale
• Pathologie sous-jacente

Circonstances de survenue

• Mode aigu brutal
• Transmission quasi exclusive oro-fécale

EXAMEN CLINIQUE

• Pratiquer un examen clinique complet
• Evaluer la sévérité de la déshydratation :
  • apathie de l'enfant
  • yeux enfoncés
  • pli cutané
  • sécheresse de la bouche

_256 Photo Evaluation de la sévérité de la déshydratation

• Examen abdominal :
  • signes de troisième secteur (ballonnement, gargouillement, perte de poids non en rapport avec les signes clinique de déshydratation)
• Examen ORL et pulmonaire :
  • recherche de signes d'infection extradigestive
• Autres signes :
  • fièvre si très élevée ou mal tolérée en faveur d'une infection invasive

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• Ionogramme :
  • hypo-hypernatrémie, hypokaliémie, insuffisance rénale
• Gaz du sang (acidose métabolique)
• NFS (hyperleucocytose voire leucopénie)
• En pratique :
  • perte de poids < 5% => ionogramme sanguin inutile
  • perte de poids entre 5-10% => ionogramme sanguin ± utile
  • perte de poids > 10% => ionogramme sanguin ± gaz du sang
  • diarrhée glairosanglante : NFS, CRP, hémoculture si fièvre
  • diarrhée de retour + parasitologie des selles sur 3 jours

Diagnostic étiologique

• Etiologie virale dans 70 à 80% (rotavirus notamment)
• Etiologie bactérienne 10 à 20% (Campylobacter, salmonelle, yersinia, certains colibacilles)
• Etiologie parasitaire possible (voyage)
   

Diagnostic différentiel

Autres causes de diarrhée

• Infections extradigestives (ORL, pulmonaire, pyélonéphrite)
• SHU
• Intolérance aux protéines du lait de vache
• Diarrhées néonatales
• Hépatite A
• Diarrhée chronique > 15 jours d'évolution
• Rectocolite hémorragique

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Si choc hémorragique

• Remplissage vasculaire :
  • bolus de 20 mL/kg de serum physiologique NaCl à 0,9% x 3 si nécessaire
  • si non amélioration après 2-3 bolus ; prévenir le réanimateur

Si absence de choc

• Perte de poids < 5% : réhydratation orale
• Perte de poids 5-10% : réhydratation orale ou IV
• Perte de poids > 10% : réhydratation IV
• Modalités de la réhydratation orale :
  • une dysnatrémie modérée ne contre-indique pas la réhydratation orale
  • soluté de réhydratation orale (SRO) : 1 sachet dans 200 mL d'eau
  • apports fréquents et par petites quantités :
    • si vomissements, donner à boire ~ 5 mL toutes les 5 min. pendant 1 à 2 heures
    • sinon, commencer par 1mL/kg toutes les 15 min (une cuillère à café = 7 mL) - puis élargir progressivement pour donner ~ 30 mL/kg en 4 à 6 heures
  • après 6h (selon tolérance) réalimenter (le SRO n'est pas un aliment)
  • ne pas arrêter l'alimentation au sein qui peut alterner avec le SRO
  • si l'enfant (> 24 mois) en cas de refus du SRO, essai de sodas dégazéifiés et de petits pots pomme-banane
• Reprise de l'alimentation :
  • < 3 mois : hydrolysat de protéines (Peptijunior®) pendant 7-10 jours
  • > 3 mois et diarrhée de courte durée : lait maternisé habituel
  • > 3 mois et diarrhée prolongée ou mal tolérée : lait sans lactose (AL 110®, Diargal®)
  • > 4 à 6 mois : alimentation diversifiée
• Modalités de la réhydratation intraveineuse :
  • en cas de difficulté à perfuser l'enfant et en l'absence de vomissements, ne pas oublier la possibilité de gavage gastrique continu : SRO 150 à 200 mL/kg/j (sonde adaptée au poids)
  • ne pas donner de SRO en même temps que la perfusion : repos digestif 4 à 6 heures
  • surveiller la reprise de la diurèse et repeser le lendemain matin
  • volume à perfuser selon l'âge :
    • < 1 mois : 180-200 mL/kg/24h
    • 1-24 mois : 150 mL/kg/24h
    • 2-4 ans : 100-120 mL/kg/24h
    • 4-6 ans : 80-100 mL/kg/24h
    • 6-10 ans : 60-80 mL/kg/24h
    • >10 ans : 60 mL/kg/24h
• Soluté hydro-électrolytique à employer : débuter par du B46, puis selon la natrémie :
  • hypernatrémie :
    • < 150 mmol/L : soluté B 46 (3 g NaCl/L)
    • > 150 mmol/L : soluté B 26 (4 g NaCl/L) ou polvionique G5
    • > 170 mmol/L : soluté B 26 + 1 g NaCl/L (5g NaCl/L) (et transfert dans l'Unité de Surveillance Continue)
    • objectif : correction lente de la natrémie avec une diminution d'environ 0,5 mmol/L/h, pour éviter les complications neurologiques (hématome sous-dural, thrombose veineuse)
    • non reprise de la diurèse malgré une reprise de poids : G5 % + NaCl 60 mmol/L + Gluconate Ca++ 10% 20 ml/L, appeler la Réanimation
  • hyponatrémie :
    • < 130 mmol/L et non symptomatique : B26 (4 g NaCl/L)
    • < 125 mmol/L et symptomatique (convulsions, trouble de conscience)
    • remonter rapidement la natrémie de 5 à 7 mmol/L (faire cesser les convulsions) par l'injection de 3-4 mL/kg de NaCl 5,85% (1m L= 1mmol) en 5 min
    • puis correction lente de la natrémie avec une remontée d'environ 0,5 mmol/L/h, pour éviter les complications neurologiques (myélinose centro-pontine)
  • hypokaliémie : < 3 mmol/L :
    • ajouter 1 à 2 mmol/kg dans la perfusion prévue pour 24 heures
    • utiliser du KCl 7,46%(1mL = 1mmol/L)
  • acidose métabolique par perte fécale de bicarbonate : la perfusion de bicarbonate est inutile
  • hyperglycémie : faire une BU pour éliminer un diabète insulinodépendant

MEDICAMENTS

Place très réduite, ne pas insister si vomissements

• Antisécrétoire : racécadotril (Tiorfan®)
• < 9 kg : 1 sachet 10 mg x 3/24h
• 9 à 13 kg : 2 sachets 10 mg x 3/j
• 13 à 27Kg => 1 sachet 30 mg x 3/j. Maximum 5 jours

Anti-émétique

• Métoclopramide (Primpéran®)
• Dompéridone (Motilium®)
• Métopimazine (Vogalène®) : pas d'indication, source d'effets indésirables

Médicaments contre-indiqués

• lopéramide (Imodium®): formellement contre-indiqué < 2 ans
• AINS (Nureflex®, Advil®) : contre-indiqués en cas de déshydratation, leur emploi doit rester exceptionnel même après correction de la déshydratation

En première intention en cas de diarrhée glairo-sanglante fébrile chez l'enfant < 6 mois, ou avec un syndrome infectieux sévère ou drépanocytaire ou coproculture positive à shigelle ou salmonelle+fièvre élevée

• Ceftriaxone (Rocéphine®) 50 mg/kg/j x 3 jours

Solutés disponibles

_257 Tableau Solutés de réhydratation   

• 150 mL/kg/24h de B46 apporte 7,5 mEq/kg/24h de Na+, 3 mEq/kg/24h de K+
• 150 mL/kg/24h de B26 apporte 10 mEq/kg/24h de Na+, 3 mEq/kg/24h de K+
• Ampoule 10 mL NaCl 5,85% (1mL=1mmol) 1g NaCl = 17,1 mmol
• Ampoule 10mL KCl 7,46% (1mL=1mmol) 1g KCl = 13,4 mmol
• Ampoule 10mL Gluconate Ca 10% (90mg Ca++)

Surveillance

CLINIQUE

• FC, PA, FR, Température/4 heures
• Selles, vomissements
• Poids/12 heures

PARACLINIQUE

• Ionogramme sanguin à H6 si natrémie > 150 ou < 130 mmol/L

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

Réanimation

• Choc hypovolémique ne répondant pas à 2 remplissages
• Si natrémie > 170mmol/L ou absence de reprise de la diurèse

Service d'hospitalisation

• Enfant déshydraté
• Diarrhée profuse
• Très jeune nourrisson
• Echec d'une prise en charge au domicile et/ou surveillance inadéquate

CRITERES DE SORTIE

• Succès de la réhydratation orale
• Débit de selles acceptable
• Arrêt des vomissements
• Fièvre bien tolérée
• Correction des signes de déshydratation
• Milieu familial fiable pour poursuite des soins

ORDONNANCE DE SORTIE

Réhydratation orale SRO jusqu'à H4 -H6

Reprise de l'alimentation

• < 3 mois : hydrolysat de protéines (Peptijunior®) pendant 7-10 jours
• > 3 mois et diarrhée de courte durée : lait maternisé habituel
• > 3 mois et diarrhée prolongée ou mal tolérée : lait sans lactose (AL 110®, Diargal®)
• 4 à 6 mois : alimentation diversifiée

Antisécrétoire : racécadotril (Tiorfan®)

• < 9 kg: 1 sachet 10 mg x 3/24h
• 9 à 13 kg: 2 sachets 10 mg x 3/j
• 13 à 27 kg => 1 sachet 30 mg x 3/j
• Maximum 5 jours

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Mesures d'hygiène (lavage des mains +++)
• Attention au très jeune nourrisson dans l'entourage (vaccination contre le rotavirus à proposer)
• Ne pas hésiter à reconsulter si persistance des signes

Bibliographie

• Spandorfer PR et al. Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005; 115:295-301
• Adrogué HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med 2000; 342:1493-9
• Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342:1581-9
• Cézard JP et al. Efficacity and tolerability of racecadotril in acute diarrhea in children. Gastroenterology 2001 ; 120 :789-805

Auteur(s) : François ANGOULVANT, Jean-Christophe MERCIER