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Traumatisme crânien mineur de l'adulte

Spécialité : traumatologie /

Points importants

• 75-80% des TC
• La profondeur d'un traumatisme crânien (TC) est définie par le score de Glasgow (GCS)
• Un traumatisme crânien mineur est défini par un score de Glasgow compris entre 13 et 15 avec un examen neurologique normal
• Un traumatisme crânien modéré est défini par un score de Glasgow entre 9 et 12
• Problème majeur de santé publique, en France l'incidence est de 150 à 300 TC pour 100 000 habitants/an
• La prise en charge des TC mineurs reste encore un sujet de controverse : scanner cérébral ? Hospitalisation ?
• L'objectif principal en urgence est d'évaluer le risque d'atteintes cérébrales ou du rachis cervical et donc la nécessité d'une imagerie médicale
• Plusieurs scores cliniques sont proposés dans la littérature pour l'évaluation de la gravité et l'indication à une imagerie
• Accidents de la circulation représentent environ 50% surtout les adultes jeunes de sexe masculin. Les chutes représentent de 21 à 32% et sont plus fréquents aux âges extrêmes de la vie
   

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Agitation
• Vertiges
• Nausées, vomissements

Spécifiques

• Céphalées
• Perte de conscience initiale, intervalle libre
• Cervicalgies
• Crise convulsive
• Amnésie
• Otorragie,otorrhée
• Rhinorragie, rhinorrhée

CONTEXTE

Terrain

• Age (pic d'incidence des TC entre 15 et 24 ans dans les deux sexes avec une proportion plus élevée d'hommes). On retrouve deux autres pics d'incidence, entre 0 et 5 ans et après 65 ans
• Ethylisme chronique

Traitement usuel

• Interrogatoire systématique du patient ou de l'entourage sur la prise d'anticoagulants, d'antiagrégants plaquettaires ou de toxique

Antécédents

• Médicaux et chirurgicaux, notion d'allergie

Circonstances de survenue

• Le plus souvent AVP, mais également chutes, accidents de sport, traumatismes pénétrants
• La cinétique et les modalités du traumatisme sont à rechercher ++ (casque, ceinture, airbags déclenchés, désincarcération, dégâts du véhicule, hauteur si chute, agression...)

EXAMEN CLINIQUE

Evaluer les fonctions vitales : ABC (voies aériennes, respiration, circulation)

Neurologique

• Evaluation de la conscience à l'aide du score de Glasgow
• Evaluer les paires crâniennes et surtout les pupilles :
  • taille, symétrie, oculo-motricité
  • réflexes photomoteurs, réflexes cornéens (penser à enlever les lentilles)
• Rechercher un déficit moteur

Examen du crâne à la recherche

• D'une plaie de scalp imposant une suture en urgence (++)
• D'une embarrure (mais diagnostic surtout radiologique)

Examen du rachis cervical

• Mobilité passive puis palpation douce des épineuses
• Au moindre doute : immobilisation par collier semi-rigide

Examen de la face à la recherche

• D'une rhinorrhée
• D'un hématome périorbitaire (fracture de la base du crâne)
• D'une paralysie de l'oculomotricité (fracture de l'orbite)
• D'une otorragie, surdité, paralysie faciale périphérique (fracture de rocher)
• D'une fracture de massif facial, disjonction crânio-faciale, articulé dentaire

Hémodynamique

• PAS > 90 mmHg si absence de signe d'HTIC

Respiratoire

• Troubles respiratoires qui pourraient compromettre une oxygénation cérébrale de qualité

Recherche de lésions associées

• Abdominales, thoraciques, osseuses (bassin, membres)

Examens paracliniques simples

• FC, PA, SpO₂/h
• Température, ECG, Hémoglobine capillaire, glycémie capillaire

CIMU

• Tri 3 (patient à examiner dans l'heure), si trauma crânien mineur
• Tri 2 (patient à examiner dans les 20 min), si trauma crânien modéré
   

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

• Pas d'indication spécifique
• Ionogramme sanguin, glycémie
• Toxiques urinaires et alcoolémie si conscience altérée

IMAGERIE

TDM cérébrale si :

• GCS < 13 lors de l'évaluation initiale
• GCS < 15 2 heures après le traumatisme
• Suspicion de fracture du crâne ouverte ou embarrure
• Suspicion de fracture de la base de crâne (otorragie, ecchymose orbitaire, fuite liquide cérébro-spinale de l'oreille ou du nez)
• Convulsions post-traumatiques
• Déficit neurologique focal
• Plus d'un épisode de vomissements
• Amnésie > 30 min avant le TC
• En cas de perte de connaissance initiale où d'amnésie post-traumatique, le scanner sera demandé immédiatement si :
  • âge > 65 ans
  • coagulopathie (histoire de saignement, traitement actuel avec AVK, antiagrégants plaquettaires, héparine)
  • cinétique élevée
• NICE clinical guidelines head injury

_364 Photo Indications du scanner cérébral en cas de de traumatisme crânien modéré

Radiographies du rachis cervical F + P + cliché bouche ouverte

• Si rachialgie cervicale ou contracture avec :
  • âge > 65 ans
  • cinétique importante
  • patient incapable de faire une rotation de 45°

Indications TDM rachis cervical si :

• GCS < 13 lors de l'évaluation clinique initiale
• Difficulté à obtenir les incidences de radiographie standard interprétable
• Suspicion clinique de lésion du rachis malgré radiographies standard normales

Radiographie du crâne

• Rares indications :
  • TC pénétrant (arme blanche)
  • recherche de balle d'arme à feu
     

Diagnostic différentiel

Traumatisme de rachis cervical

• Tout traumatisme crânien est un traumatisme de rachis cervical jusqu'à preuve du contraire

Traumatisme de massif facial

• Importance d'un examen clinique détaillé

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER/INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Collier cervical semi-rigide si :
  • GCS < 15 à l'admission
  • douleur cervicale
  • contracture
  • déficit neurologique focal
  • paresthésie des extrémités
• Suture de toute plaie du scalp
• Prévention des agressions cérébrales secondaires systémiques par le maintien d'une SpO₂ > 90% et une PAS > 90 mmHg
• Traitement de la douleur

Suivi du traitement

• Traitement antiémétique
• Prévention de tétanos
• La prévention systématique des crises convulsives n'est pas recommandée

Surveillance

CLINIQUE

• Score de Glasgow :
  • toutes les 30 min si GCS < 15
  • si GCS à 15 : toutes les ½ heures pendant 2 heures, toutes les heures pendant 4 heures puis toutes les 2 heures
  • si un patient avec GCS égal à 15 se détériore à tout moment après la période initiale de 2 heures, les réévaluations doivent reprendre toutes les ½ heures.
• Examen des pupilles, réévaluation neurologique
• Signes d'HTIC (céphalées, nausées, vomissements)
• Température, PA, FC, SpO₂

PARACLINIQUE

Refaire TDM cérébrale si 

• Agitation
• Comportement anormal
• Baisse d'un point sur le score de Glasgow pendant au moins 30 min
• Céphalée sévère ou croissante ou vomissements persistants
• Installation des nouveaux signes neurologiques de localisation : déficit moteur, anomalie des pupilles...
• Si GCS toujours < 15 après 24h : discuter avec les radiologues une nouvelle imagerie cérébrale même si la clinique du patient reste inchangée

Devenir / orientation

CRITERES D'HOSPITALISATION

• Anomalies au scanner cérébral (avis neurochirurgical)
• GCS < 15
• Scanner non disponible immédiatement (si indiqué) ou patient non coopérant
• Céphalée intense ou vomissements persistants
• Alcoolisation aiguë ou autre intoxication, traitement usuel anticoagulant, état de choc, méningisme, fuite de LCR

CRITERES DE SORTIE

• Pas d'indication au scanner cérébral ou TDM cérébrale normale
• GCS = 15
• Retour à domicile uniquement si un proche peut assurer la surveillance du patient
• Mise en place des aides pour les patients âgés qui vivaient seuls avant le traumatisme

ORDONNANCE DE SORTIE

• Collier cervical semi-rigide si nécessaire
• Antalgiques
• Clichés dynamiques du rachis cervical à J8-J10 pour éliminer une entorse si doute ou si cinétique en faveur

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Conseils aux traumatisés crâniens orales et écrites quelque soit le degré du traumatisme crânien

• Surveillance rapprochée pendant 48 heures par une personne de l'entourage car certains signes peuvent apparaître à retardement, indiquant une lésion plus sérieuse
• Principaux signes pour lesquels il faut demander un nouvel avis médical auprès du médecin traitant ou auprès du Service des Urgences :
  • somnolence excessive : avec impossibilité d'être réveillé
  • nausées et vomissements persistants : vomissements qui se répètent plus de deux fois, ou qui reviennent après avoir cessé
  • maux de tête importants ou qui augmentent de plus en plus en intensité
  • troubles de la vue : vision double, déplacement non symétrique des yeux ou une pupille (petit rond noir au centre de chaque oeil dont le diamètre varie avec la lumière) semble plus large que l'autre
  • mouvement anormaux : difficulté à utiliser un bras ou une jambe comme avant, déséquilibre à la marche ou vertiges
  • troubles de la parole : difficulté à parler ou propos incohérents
  • changement de comportement : agitation ou au contraire calme inhabituel
  • convulsions ou mouvements involontaires répétés des bras et des jambes

Prévention

• Rassurer et expliquer le caractère bénin du traumatisme afin de limiter la chronicisation des troubles : anxiété, céphalée, trouble de l'humeur...

Bibliographie

• NICE clinical guidelines head injury : recommendations National Institute for Health and Clinical Excellence September 2007
• Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in Patients with Minor Head Injury Stiell IG et coll, JAMA. 2005 Sep 28; 294(12):1511-8.
• Urgences médico-chirurgicales de l'adulte, Carli, Riou 2004

Auteur(s) : Hamdi BOUBAKER, Saïd LARIBI