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Ictère de l'adulte

Spécialité : gastro-enterologie / symptômes /

Points importants

• Coloration jaune des téguments liée à une augmentation de la bilirubine
• Un ictère à bilirubine conjuguée est le témoin d'une anomalie siégeant en aval de la glycurono-conjuguaison et se voit dans toutes pathologies hépatobiliaires
• L'ictère à bilirubine conjuguée est caractérisé par des urines foncées, des selles décolorées, l'association à un prurit et un bilan hépatique perturbé
• L'ictère à bilirubine libre de l'adulte a deux causes principales : la maladie de Gilbert et l'anémie hémolytique
• L'échographie hépatobiliaire est l'examen morphologique à réaliser en première intention
   

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Frissons
• Prurit
• AEG, perte de poids
• Arthralgie, myalgie

Abdominaux

• Douleur abdominale, surtout de l'hypochondre droit
• Anorexie, amaigrissement

CONTEXTE

Circonstance de survenue

• Début brutal (lithiase) ou progressif (tumeur)
• Prurit avant (compression voie biliaire principale) l'apparition de l'ictère

Terrain (oriente vers une étiologie)

• Alcoolisme chronique
• Toutes hépatopathies
• Toxicomanie IV
• Grossesse

Antécédents

• Rapports sexuels à risques
• Transfusion
• VIH, SIDA
• Anesthésie générale récente (par halothane)

EXAMEN CLINIQUE

Généraux

• Fièvre
• Adénopathies
• Confusion

Abdominal

• Douleur de l'hypochondre droit
• Ascite
• Signe d'hypertension portale (circulation veineuse collatérale...)
• TR : recherche d'un méléna
• Organomégalie, masse abdominale palpable
• Angiomes stellaires

N.B. : L'examen clinique et l'interrogatoire permettent d'orienter le diagnostic étiologique de l'ictère dans la majorité des cas

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Bandelette urinaire :
  • aspect macroscopique des urines
• Sonde naso gastrique :
  • si doute sur hémorragie digestive associée

CIMU

• Fonction de l'état clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• NFS
• Bilan hépatique complet (ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines, bilirubine totale, libre et conjuguée)
• Taux de prothrombine, facteur V
• Lipasémie
• Hémocultures si fièvre
• Ionogramme sanguin (troubles métaboliques)
• Glycémie
• Créatinine
• Sérologie hépatite A, B, C, CMV, EBV

RADIOLOGIQUES

• Echographie abdominale : (en première intention) :
  • étudie les voies biliaires intra et extra hépatiques
  • morphologie du foie, de la vésicule biliaire, ± du pancréas
• TDM abdominale :
  • moins sensible que l'échographie pour la VBP mais peut donner d'autres informations (tumeur pancréatique, métastases hépatiques)
     

Diagnostic étiologique

Ictère à bilirubine non conjuguée

• Hyperproduction de bilirubine :
  • anémie hémolytique constitutionnelle ou acquise
  • hématome
  • dysérythropoièse
• Anomalie de la conjugaison :
  • maladie de Gilbert
  • syndrome de Criggler-Najjar I et II
• Anomalie de l'excrétion : (Impaired Hepatic Bilirubin Uptake)
  • insuffisance cardiaque congestive
  • shunt porto-systémique
  • drogue
  • traitement dans les 48 heures après la prise (produit de contraste, rifampicine...)
• Ictère néonatal

Ictère à bilirubine conjuguée

• Par obstacle :
  • non tumorale :
    • lithiase de la voie biliaire principale (associée à une douleur)
    • pancréatite chronique (comprimant la voie biliaire principale)
    • cholangite sclérosante (parfois associée à une maladie inflammatoire de l'intestin, RCH plus que maladie de Crohn)
    • infectieux : parasites (ascaris), bactériens (mycobactérie disséminée)
    • systémique : sarcoïdose, maladie de Wegener, amylose
  • tumorale :
    • tumeur de la tête du pancréas
    • cholangiocarcinome
    • ampullome vatérien (méléna possible)
    • tumeur de la vésicule biliaire
    • carcinome hépatocellulaire
    • métastases hépatiques
    • lymphome
• Sans obstacle :
  • infectieuse : HAV, HBV, HCV, EBV, CMV
  • inflammatoire : alcoolique, médicamenteuse, hémochromatose, maladie de Wilson, auto-immune, cirrhose biliaire primitive
  • dysfonction métabolique : foie de choc, grossesse, pré-éclampsie, syndrome de Reye, nutrition parentérale exclusive
     

Traitement

• Le traitement est celui de la cause
• Le traitement du prurit est symptomatique
   

Surveillance

CLINIQUE

• FC, température, PA, diurèse, hémoglobine capillaire

PARACLINIQUE

• NFS, ionogramme sanguin, TP, bilan hépatique, facteur V
   

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• L'hospitalisation dépend de la cause de l'ictère, de l'association ou non avec de la fièvre, de l'état général
• La fièvre associée à un ictère, fortement évocatrice d'une angiocholite doit conduire à une hospitalisation systématique
• En cas de pathologie tumorale, en l'absence de fièvre, l'hospitalisation peut être évitée à condition de l'organisation d'une prise en charge en milieu spécialisé
   

Mécanisme / description

Deux mécanismes sont responsables de l'apparition de l'ictère

• Une hyperproduction de bilirubine : secondaire à une hémolyse ou à une dysérythropoïèse (hyperbilirubinémie non conjuguée)
• Un trouble de l'élimination de la bile :
  • défaut de conjugaison : maladie de Gilbert
  • défaut d'excrétion : cholestase intra hépatique (hépatite par ex.) ou extra hépatique (ex. : obstacle)
     

Bibliographie

• Urgences médicochirurgicales de l'Adulte ; Carli, Riou, Tellion, Editions Arnette
• Ictère, C. Buffet, La revue du praticien (2002) 52, 565-573
• Jaundice in the Adult Patient American family physician (2004) 69, 2, 299-304

Auteur(s) : Sébastien BEAUNE