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Baisse brutale d'acuité visuelle

Spécialité : ophtalmologie /

Points importants

• Toute baisse d'acuité visuelle récente et persistante implique un avis ophtalmologique urgent
• Caractériser précisément une baisse d'acuité visuelle oriente fortement vers l'étiologie
• Une baisse d'acuité visuelle peut être secondaire à :
  • un défaut réfractif (accommodation, diamètre pupillaire, correction optique)
  • un trouble des milieux optiques (cornée, humeur aqueuse, cristallin et capsule, vitré)
  • une pathologie rétinienne ou du nerf optique
  • une pathologie extraoculaire (rétrochiasmatique, vertébrobasillaire, corticale)
• Savoir évoquer une Maladie de Horton car :
  • la baisse d'acuité visuelle est en règle définitive
  • une atteinte initialement unilatérale peut se bilatéraliser à tout moment
  • une perfusion de corticoïde immédiate en bolus peut éviter une cécité complète

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Œil rouge et douloureux
• ou oeil blanc non douloureux

CONTEXTE

Terrain

• Traumatisme : kératite, DR, hémorragie intraoculaire, nerf optique
• Port de lentille souple : kératite
• Femme, > 40 ans, hypermétrope : crise aiguë de fermeture de l'angle
• Maladie de système inflammatoire ou infectieuse : uvéite
• Femme, > 65 ans, polyarthralgies (PPR), douleurs superficielles crânio-temporales, VS élevée : maladie de Horton
• Diabétique mal suivi, mal équilibré : pathologie (vitréo-)rétinienne
• Adulte > 45 ans, scotome central isolé : DMLA, néo-vaisseau maculaire
• Forte myopie ou opération de la cataracte : DR
• Intervention chirurgicale récente, oeil douloureux : endophtalmie
• Cardio-vasculopathies, HTA : AIT, occlusion vasculaire rétinienne, HTO
• Adulte, la quarantaine, voyant bien de loin, non corrigé de près : asténopie accommodative, presbytie

Traitement usuel possiblement responsable

• Collyres myotiques, mydriatiques, cycloplégiques (atropine, tropicamide, skiacol, néosynéphrine ...)
• Médicament actifs sur le SNV
• Psychotropes (scopolamine, opiacés...)

Antécédents

• Cardio-vasculaires
• Diabète
• Intervention chirurgicale oculaire
• Parent direct ayant une DMLA
• Maladie de système

Facteurs de risque (très variables, ils dépendent de l'étiologie)

• Trouble réfractif important : forte myopie ou forte hypermétropie
• Port de lentilles souples
• Traumatisme oculaire

Circonstances de survenue (très variables, dépendent directement de l'étiologie)

• Vitesse d'apparition
• Baisse d'acuité visuelle permanente ou transitoire
• Notion de traumatisme

EXAMEN CLINIQUE

• Précise l'altération visuelle pour orienter l'étiologie

Examen général des 2 yeux

• Rechercher hyperhémie : cercle rouge périkératique (autour de la cornée)
• Calme, non inflammatoire (blanc)
• Rechercher douleur
• Réflexe pupillaire direct et consensuel, mobilité oculaire

Caractérisation de la baisse d'acuité visuelle

• Mode de survenue immédiat ou progressif rapide
• Globale (sur tout le champ visuel) ou focale (n'affecte qu'une zone)
• Totale (zone de vision noire) ou partielle (brouillard/gêne)
• Myodésopsies (mouches volantes), phosphène (éclair lumineux)
• Métamorphopsies (vision déformée)
• Uni ou bilatéral

Examen général (recherche d'étiologie devant être prise en charge dès les urgences générales)

• Prise des pouls :
  • troubles du rythme cardiaque (CMT, occlusion vasculaire rétinienne)
  • absence de pouls temporal (Horton)
  • douleurs radiculaires des membres, douleurs temporales (Horton)
• Examen neurologique :
  • traumatisme crânien (HSD, HTIC...)
  • éclipses visuelles (HTIC)
• Bilan traumatique associé selon le contexte

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Selon étiologie
• Glycémie capillaire
• ECG (troubles du rythme)

CIMU

• Tri 2

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• Glycémie capillaire : si diabète
• Vitesse de sédimentation : recherche d'une maladie de Horton
• Bilan de coagulation : trouble des facteurs de coagulation, élévation de l'hématocrite

IMAGERIE

• TDM selon le contexte et le type de baisse d'acuité visuelle :
  • orbitaire : intégrité du globe oculaire et du nerf optique
  • crânio-encéphalique : recherche de processus occupant l'espace et de signes d'HTIC

Diagnostic étiologique

ŒIL ROUGE ET DOULOUREUX

• Traumatisme contusif ou toxique, ulcère de cornée
• Infection :
  • kératite
  • abcès de cornée
    • _611 Photo Abcès de cornée
  • endophtalmie
• Inflammation : uvéite antérieure
• Hypertonie oculaire aiguë par fermeture de l'angle irido-cornéen
• Trouble réfractif aigu :
  • asténopie accommodative
  • strabisme paralytique

ŒIL CALME ET NON DOULOUREUX

• Hémorragie intraoculaire de la chambre antérieure (hyphéma), du vitré
• Décollement de rétine
• Occlusion vasculaire rétinienne (veine, artère) ou du nerf optique (NOIAA)
• Pathologie rétinienne :
  • DMLA
  • néo-vaisseaux fovéolaires
  • processus infectieux (toxoplasmose++, Toxocara canis, HSV, CMV),
• Inflammation vitréenne (hyalite)
• Neuropathie optique :
  • traumatisme
  • compression
  • inflammation (NORB)
  • oedème
  • atteintes rétro-chiasmatiques
• Pathologie générale causale :
  • embole ou inflammation vasculaire
  • hypotension orthostatique
  • migraine avec aura ophtalmique
  • HTIC

Diagnostic différentiel

• Trouble de l'étalement des larmes sur la surface oculaire (syndrome sec, pathologies palpébrales)
• Baisses d'acuité visuelle progressives
• Diplopie
• Hallucination visuelle
• Cécité corticale, AVC, AIT occipital ou vertébrobasillaire
• Découverte soudaine d'une baisse d'acuité visuelle ancienne
• Méningite (photophobie)
• Cécité psychogène pathologique
• Simulation

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale
 

• Traiter une maladie de Horton dans le doute :
  • bolus IV de corticoïde le plus rapidement possible, après prélèvement sanguin (pour analyse de la VS)
• Traiter une HTIC

Suivi du traitement

• Demande d'avis ophtalmologique en urgence
• Seul l'examen ophtalmologique peut poser le diagnostic qui conditionne le traitement

MEDICAMENTS

• NOIAA de la maladie de Horton :
  • méthylprednisolone en bolus IV 500 mg IV/12h ou 250 mg IV/12h si < 50 kg ou terrain fragile
  • sur avis ophtalmologique en urgence, selon le diagnostic

Surveillance

CLINIQUE

• Contrôle de l'acuité visuelle controlatérale, des douleurs temporales,
• Contrôle des constantes neurologiques (état de conscience, réflexe pupillaire)

PARACLINIQUE

• Si bolus corticoïde IV : contrôle de la kaliémie (ECG, Ionogramme sanguin) et de la glycémie capillaire

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• Hospitalisation en ophtalmologie selon avis de l'ophtalmologiste

CRITERES DE SORTIE

• Avis ophtalmologique en urgence après :
  • élimination d'une cause neuro-centrale de prise en charge spécifique (HTIC, méningite)
  • stabilisation éventuelle d'une pathologie associée prévalent le pronostic visuel (polytraumatisme, brûlure, intoxication, état psychiatrique aigu...)

ORDONNANCE DE SORTIE

• Suivi de soin par l'ophtalmologiste

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Avis ophtalmologique en urgence
• Si DR : positionnement
• Accompagnement ambulatoire du patient par un tiers, ne pas conduire, rester à jeun si possible (hors diabétiques) jusqu'à l'avis ophtalmologique

Mécanisme / description

• Une baisse d'acuité visuelle brutale peut être secondaire à :
  • un défaut réfractif (accommodation, diamètre pupillaire, correction optique)
  • un trouble des milieux optiques (cornée, humeur aqueuse, cristallin et capsule, vitré)
  • une pathologie rétinienne ou du nerf optique
  • une pathologie extraoculaire (rétrochiasmatique, vertébrobasillaire, corticale)
• Les mécanismes de la baisse d'acuité visuelle brutale peuvent être d'origine :
  • optique : accommodation, erreur réfractive, traumatique (cornée, cristallin)
  • inflammatoire
  • infectieux
  • mécanique : fermeture de l'angle, traction vitréenne, déchirure, rupture, compression, traumatisme, HTIC
  • vasculaire : hémorragie, occlusion/ischémie/spasme, néo-vaisseau
  • tumorale (rarement brutal) : compression, extension dans l'axe visuel

Algorithme

• Agorithme : baisse de l'acuité visuelle

_10 Algorithme Algorithme : baisse de l'acuité visuelle

Bibliographie

• Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France. Polycopié National. Anomalies de la vision d'apparition brutale. 2008-2009, chap 13, pp95-101 

Auteur(s) : Jean-Louis BOURGES