Bienvenue Sur Medical Education

Hypothermie accidentelle

Spécialité : pathologies circonstancielles / pédiatrie / symptômes /

Points importants

• L'hypothermie accidentelle est une baisse de la température centrale < 35°C, suite à une exposition de l'organisme au froid, avec 4 stades :
  • hypothermie stade I ou hypothermie légère > 32°C (32-35°C)
  • hypothermie stade II ou hypothermie modérée ≥ à 28°C (28-32°C)
  • hypothermie stade III ou hypothermie sévère < 28°C (24-28°C)
  • hypothermie stade IV ou hypothermie profonde < 24°C
• L'hypothermie accidentelle profonde reste un événement rare, fréquence probablement sous-estimée, car souvent méconnue
• L'association à une pathologie médicale, traumatique, toxicologique, neuropsychique doit systématiquement être recherchée
• Le diagnostic peut être difficile en préhospitalier par défaut de reconnaissance de l'hypothermie et absence de moyen mesure de la température centrale
• La mesure de la température centrale est indispensable par l'utilisation d'un thermomètre hypothermique ou d'une sonde intrarectale
• L'hypothermie retentit sur toutes les fonctions de l'organisme, notamment les fonctions vitales
• Le risque majeur est la survenue d'une FV en-dessous de 32°C
• En cas d'arrêt cardiaque, le massage cardiaque externe doit être prolongé et la circulation extracorporelle (CEC) est le moyen d'assistance circulatoire et de réchauffement le plus adapté
   

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Cutanéo-muqueux

• Peau froide ou glacée
• Aspect livide
• Cyanose des extrémités et des muqueuses

Respiratoires

• Tachypnée
• Bradypnée puis apnée

Neuropsychiques

• Troubles du comportement
• Obnubilation puis coma

CONTEXTE

Certaines populations sont particulièrement exposées au risque d'hypothermie

• Habitants et usagers de la montagne
• Personnes sans-abris
• Patients psychiatriques ou abusant de psychotropes
• Patients alcooliques chroniques

Trois types d'hypothermies selon les mécanismes de défense

• Maximales : mécanismes dépassés par l'intensité et la durée de l'exposition
• Minimales : les défenses sont limitées (vieillards, nourrissons et comateux)
• Les hypothermies mixtes : les plus fréquentes, l'adaptation au froid se fait mal compte-tenu des contraintes extérieures (épuisement et/ou traumatismes)

Deux types d'hypothermies selon la vitesse d'installation

• Progressive (coma, chute crevasse...)
• Rapide (noyés et avalanchés, l'hypothermie précède l'hypoxie : meilleur pronostic)

EXAMEN CLINIQUE

• Signes fonction du stade de l'hypothermie (4 stades)
• Tableau signes cliniques de l'hypothermie

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

• Tachycardie (hypothermie légère) puis bradycardie sinusale, fibrillation auriculaire
• Troubles de conduction à partir de 32°C : allongement du segment PR et du QT et petite élévation convexe de la jonction entre le complexe QRS et le segment QT, appelée onde J d'Osborn
• Troubles du rythme ventriculaires (FV), risque majeur à partir de 28°C
• Asystolie très fréquente à partir de 20°C

Glycémie capillaire

CIMU

• Tri 1 à 3 en fonction de la gravité clinique

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• NFS (Hématocrite augmenté et thrombopénie)
• Ionogramme sanguin (acidose métabolique, hyperkaliémie)
• Lactates
• Gaz du sang : hypoxie et hypocapnie (normo ou hypercapnie si inhalation)
• Troubles de la coagulation (dysfonction plaquettaire, inhibition enzymatique)
• Créatininémie (Insuffisance rénale par hypoperfusion rénale)
• Glycémie (hyperglycémie : baisse sécrétion d'insuline et résistance à l'insuline)
• Bilan hépatique et pancréatique (insuffisance hépatique et pancréatite)
• CPK et Myoglobine (rhabdomyolyse)
• Carboxyhémoglobine (HbCO) (intoxication au CO)
• Recherche de toxiques urinaires
• Recherche de prise d'alcool et de psychotropes (benzodiazépines, tricycliques, carbamates, barbituriques, morphiniques...)
• Examens bactériologiques : ECBU si bandelette positive

IMAGERIE

• Radiographie du Thorax : recherche de signes d'inhalation
• TDM cérébrale : pour éliminer une pathologie neurologique ou une urgence neurochirurgicale

Diagnostic étiologique

Baisse de la thermogenèse

• Diminution des capacités de frisson (pathologies neuromusculaires)
• Inactivité physique
• Pathologie endocrinienne (hypocortisolisme, hypothyroïdie, hypopituitarisme)
• Malnutrition, hypoglycémie, épuisement
• Ages extrêmes

Altération de la thermorégulation

• Diabète (dysautonomie neurovégétative, neuropathie périphérique)
• Atteintes médullaires (paraplégie ou tétraplégie)
• Atteinte nerveuse centrale (AVC, encéphalopathie, Parkinson)

Déperdition thermique

• Exposition environnementale au froid
• Pathologies cutanées (brûlures, dermatites exfoliantes, psoriasis)

Médicaments et substances diverses

• Alcool, benzodiazépines, barbituriques, neuroleptiques, opioïdes
• Bêtabloquants
• Phénothiazine
• Antidépresseurs tricycliques

Causes diverses

• Déshydratation
• Altération macro ou microcirculation (diabète, tabagisme, pathologie vasculaire)
• Polytraumatisme
• États de choc (penser au sepsis)
• Pathologie psychiatrique
   

Diagnostic différentiel

• Patient décédé
   

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Régulation et stratégie de prise en charge générale

• Médicalisation pour un tri préhospitalier : différencier hypothermie profonde et patient décédé
• Donner une orientation adaptée, selon le degré de gravité de l'hypothermie
• Préciser les conditions de survenue de l'accident hypothermique (phénomène asphyxique, intoxication, polytraumatisme associé)
• Préciser la position de découverte, ensevelissement complet, cavité respiratoire pour les avalanchés
• Préciser les températures et les durées d'exposition :
  • T° de l'air ou de l'eau
  • exposition au vent
  • horaire probable de l'accident
  • horaire de prise en charge
  • heure précise des derniers signes de survie
• Eviter tout traitement invasif en présence d'une activité cardiaque

Stabilisation initiale

• Manipulation et mobilisation prudentes (risque de FV et du phénomène d' « afterdrop » à la mobilisation)
• Extraire le patient de l'environnement froid
• Mettre le patient dans un endroit chaud avec couverture de survie
• Enlever les vêtements mouillés
• Libération des voies aériennes supérieures
• Oxygénothérapie au masque facial
• Scope (respecter la bradycardie et l'hypotension)
• Voie veineuse périphérique avec perfusion NaCl 0,9 %
• Remplissage prudent (dysfonction ventriculaire gauche)
• L'indication de l'intubation et ventilation mécanique doit être large (attention à rhabdomyolyse et hyperkaliémie avec la succinylcholine)
• Pose d'une sonde gastrique contre-indiquée si pouls présent (risque de FV)
• Si patient en asystolie ou FV, massage cardiaque externe classique
• Les amines et choc électrique externe ne sont pas efficaces
• Débuter réchauffement par méthodes passives, cellule sanitaire chauffée et couverture de survie ouverte ou actives externes si disponible

Prise en charge intrahospitalière

• Confirmer le diagnostic et la bonne orientation du patient
• Réchauffement par des méthodes adaptées au contexte (actives ou CEC)
• Mise en place d'une sonde vésicale à demeure (surveillance de la diurèse)
• Contre-indication de l'abord veineux central cave supérieur (risque de FV)
• Voie veineuse centrale fémorale si voie veineuse périphérique non possible
• Cathéter artériel fémoral pour PA sanglante et prélèvements biologiques
• Pas d'alcalinisation

Moyens de réchauffement

• Réchauffement spontané :
  • utilise les ressources endogènes du patient, peu efficace car, en dessous de 32°C, abolition du frisson et réduction de l'activité métabolique
• Réchauffement externe actif :
  • couverture à air pulsé, méthode de référence de réchauffement externe
  • autres méthodes :
    • couverture électrique ou avec circulation d'eau chaude (risque de brûlure)
    • immersion dans l'eau chaude
    • ondes radio électromagnétiques
• Réchauffement actif interne par des perfusions et gaz inspirés réchauffés :
  • ces techniques sont d'une efficacité limitée (0,5°C/h) mais ne doivent pas être négligées du fait de leur facilité de mise en oeuvre
• Réchauffement actif interne par lavage d'une cavité du corps humain :
  • lavage d'estomac, vessie ou du côlon : efficacité très limitée
  • irrigations pleurales avec du sérum réchauffé à 45°C ont été proposées
  • lavages péritonéaux largement utilisés, recommandés chez les patients dont le réchauffement est (< 1°C/h) avec hémodynamique stable
• Réchauffement actif interne par méthodes extracorporelles :
  • l'hémodialyse et l'hémofiltration sont des techniques de réchauffement rapide de qualité. Peuvent assurer un réchauffement de 2 à 5°C/h
  • leur place dans la stratégie thérapeutique reste à définir
• Assistance circulatoire par circulation extracorporelle :
  • la CEC, méthode de référence chez l'hypotherme en arrêt cardiaque
  • permet de remplacer l'activité cardiaque et de corriger l'hypoxie et autorise un réchauffement rapide sur deux heures environ
  • inconvénients de la CEC : difficulté d'accès et de mise en oeuvre

MEDICAMENTS

• Les amines doivent être évitées
• Brétylium 5 mg/kg (répété à 10 mg/kg si besoin) est préconisé pour augmenter le seuil de FV, cette pratique reste controversée
   

Surveillance

CLINIQUE

• Conscience, FR, FC, dyspnée toutes les ½ heure (patient non intubé)
• Si patient intubé ventilé surveillance classique
• PA sanglante
• Scope
• Diurèse horaire
• NB : Oxymétrie de pouls (SpO₂) non fonctionnelle
• Température en continu
• La surveillance de la température doit se faire sur deux sites de préférence :
  • thermomètre épitympanique utilisé en préhospitalier hors arrêt circulatoire
  • sonde thermique rectale positionnée à environ 15 cm (très recommandé)
  • sonde vésicale avec thermistance
  • sonde thermique oesophagienne si posée lors de l'asystolie
• Objectifs et vitesse de réchauffement :
  • un réchauffement spontané associé à des méthodes peu invasives (couverture à air pulsé, réchauffement des solutés de perfusion et des gaz inhalés) doit permettre un gain de T° d'au moins 1°C/h
  • si l'augmentation de T° est < 1°C/h, recours à méthode plus invasive
  • il est recommandé de remonter la T° centrale au-dessus de 35°C en 2 heures environ, en cas d'arrêt circulatoire réchauffé par CEC
  • baisse secondaire de la T° centrale (afterdrop), par recirculation du sang périphérique

PARACLINIQUE

• ECG
• Contrôle ionogramme (bicarbonate, créatinine et kaliémie)
• Hyperkaliémie > 5,5 mmol/L, facteur de très mauvais pronostic
• Contrôle hémostase : TP, TCA et fibrinogène
• Gaz du sang : contrôle acidose métabolique et lactique
• Echocardiographie : évolution dysfonction VG et guide du remplissage
   

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

• Transport aux urgences pour surveillance si aucun signe de gravité clinique, hypothermie légère
• Transport en réanimation dans les autres cas (réanimation avec possibilité de réaliser une CEC)
• Hospitaliser toute hypothermie = 32°C dans une structure où une CEC peut être réalisée
• Informer le régulateur du centre 15 et les médecins receveurs : SAUV et/ou Réanimation + CEC

EN INTRA HOSPITALIER

Critères d'admission en réanimation

• Hypothermie < à 32°C
• Troubles de la conscience, coma
• Instabilité hémodynamique, trouble du rythme ventriculaire ou arrêt circulatoire
• Patient intubé ventilé
• Lésions associées : traumatisé grave ou intoxication
   

Mécanisme / description

THERMOREGULATION NORMALE

• Equilibre permanent entre production et les déperditions thermiques
• Les centres régulateurs sont situés dans l'hypothalamus antérieur et postérieur
• La T° du noyau central (80% masse corporelle) est maintenue constante
• L'activation du système sympathique permet la production de chaleur
• La vasoconstriction cutanée réduit la surface d'échange donc la déperdition
• Le frisson permet de multiplier par 5 la production de chaleur

PHYSIOPATHOLOGIE

Métabolisme de base

• La consommation d'oxygène des tissus diminue
• A 28°C le métabolisme de base est réduit de 50 %

Système nerveux central

• Ralentissement de l'activité électrique qui peut aller jusqu'à l'EEG plat
• L'hypothermie a un effet protecteur cérébral de l'anoxie

Système cardiovasculaire

• Augmentation de la perméabilité capillaire et fuite liquidienne
• Baisse progressive de l'inotropisme cardiaque et de la compliance du VG
• Baisse du débit cardiaque parallèlement à la baisse du métabolisme basal
• Collapsus fréquent après réchauffement (IVG et hypovolémie)

Appareil respiratoire

• Réduction de l'activité mucociliaire de l'épithélium bronchique
• Oedème pulmonaire « syndrome de détresse respiratoire aiguë » (SDRA)
• Hypoventilation d'origine centrale et la perte des réflexes pharyngolaryngés

Appareil digestif

• L'iléus et un troisième secteur sont fréquents en dessous de 32°C
• Insuffisance hépatique et pancréatite (20 à 30% des cas)
• Les lésions d'ulcère gastroduodénal sont fréquentes

Système immunitaire et hématologie

• Inhibe l'activité des neutrophiles et la fonction macrophagique
• Diminue les réactions inflammatoires et limite les lésions de reperfusion
• L'hématocrite augmente de 2% par degré de baisse de la température
   

Bibliographie

• Brugger H, Durrer B, Adler-Kastner L, Falk M,Tschirky F. Field management of avalanche victims. Resuscitation 2001; 51:7-15
• Danzl DF, Pozos RS. Accidental Hypothermia. N Engl J Med 1994; 331:1756-60
• Briot R, Menthonnex E, Brun J, Anglade D, Girardet P, Jacquot C. Hypothermies accidentelles. Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Médecine d'Urgence Elsevier; 2007 ; 25-030-D-20
• Kornberger E, Lindner KH, Mayr VD, Schwarz B, Rackwitz KS, Wenzel V, et al. Effects of epinephrine in a pig model of hypothermic cardiac arrest and closed-chest cardiopulmonary resuscitation combined with active rewarming. Resuscitation 2001; 50:301-8
• Bjornstad H, Mortensen E, Sager G, Refsum H. Effect of bretylium tosylate on ventricular fibrillation threshold during hypothermia in dogs. Am J Emerg Med 1994 ; 12:407-12
• Corneli HM. Hot topics in cold medicine: Controversies in accidental hypothermia. Clin Pediatr Emerg Med 2001; 2:179-91
• Lloyd EL. Accidental hypothermia. Resuscitation 1996;32:111-24
• Mantz J, Lasocki S, Fierobe L. Hypothermie accidentelle. In: Conférences d'Actualisation de la Société Française d'Anesthésie-Réanimation. Paris: Société Française d'Anesthésie-Réanimation-Elsevier; 1997. p. 575-86
• Silfvast T, Pettila V. Outcome from severe accidental hypothermia in Southern Finland--a 10-year review. Resuscitation 2003 ; 59:285-90

Auteur(s) : Moustapha SEBBANE, Isabelle GIRAUD, Jean-Jacques ELEDJAM