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Intoxication : benzodiazépines


Spécialité : pediatrie / toxicologie /

Points importants

  • L'intoxication aiguë pure aux BZD et autres anxiolytiques est rare, sauf chez l'enfant ou la personne âgée
  • Les BZD sont très souvent associées à d'autres psychotropes ou à l'alcool au cours des auto-intoxications aiguës médicamenteuses
  • Les troubles respiratoires obstructifs secondaires à l'hypotonie des voies aériennes supérieures en font la gravité
  • Le flumazénil (Anexate®) n'est indiqué que lorsque le coma est calme, hypotonique avec tous les signes compatibles pour une intoxication isolée au BZD, sans complication et sans modification de l'ECG

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

  • Pas de signes fonctionnels généraux ou spécifiques

CONTEXTE

Terrain

  • Adulte (association fréquente)
  • Enfants ou personnes âgées (possibilité de BZD seules)

Antécédents

  • Recherche d'un syndrome anxio-dépressif

Facteurs de risque

  • Terrain : Personnes âgées, insuffisant respiratoire chronique, insuffisant hépatique
  • Association avec alcool, opiacés ou autres psychotropes

Circonstances de survenue

  • Ingestion volontaire : souvent doses ingérées importantes
  • Surdosage accidentelle : doses ingérées le plus souvent modérées

EXAMEN CLINIQUE

Neurologique

  • Trouble de la vigilance allant de la somnolence jusqu'au coma profond
  • Coma sans signe de localisation neurologique
  • Syndrome de myorelaxation : coma calme, hypotonique, hyporéflexique
  • Pupilles habituellement intermédiaires et réactives, parfois en myosis peu serré (une mydriase ou un myosis punctiforme doit faire évoquer d'autres toxiques)

Respiratoire

  • Ronflements
  • Hypopnées ou apnées obstructives du fait de l'hypotonie des muscles dilatateurs des VAS
  • Pneumopathies d'inhalation : fréquentes si coma profond
  • Atélectasies de posture : fréquentes si coma de découverte tardive

Cardio-vasculaires

  • Rares voire absents si BZD prédominantes
  • Si présents : rechercher une complication intercurrente ou une association avec d'autres toxiques à tropisme cardio-vasculaire

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

ECG

  • Fait partie intégrante de l'examen clinique devant une suspicion d'intoxication aiguë médicamenteuse
  • Pas de modification ECG si BZD

Glycémie capillaire

  • Indispensable devant tout trouble de la conscience
  • Absence d'hypoglycémie si BZD

Signes paracliniques

BIOLOGIE

  • Non utile si intoxication non compliquée ou patient asymptomatique
  • Ionogramme sanguin, créatinine et CPK si coma ou point de compression musculaire et/ou rhabdomyolyse
  • NFS si suspicion de pneumopathie
  • GDS si pneumopathie ou intubation et ventilation mécanique
  • Bilan hépatique si coma ou terrain alcoolique

IMAGERIE

  • Radio de thorax si coma, suspicion de pneumopathie ou intubation et ventilation mécanique

DOSAGES TOXICOLOGIQUES

  • Recherches qualitatives ou semi quantitatives des BZD, rendus en nombre de croix (attention : BZD positives à dose thérapeutique)
  • Non utiles pour le diagnostic, la surveillance ou le traitement
  • Utiles sur le plan médico-légal en cas de soumission médicamenteuse
  • Les anxiolytiques apparentés aux BZD, Zolpidem (Stilnox®) et Zopicline (Imovane®) ne sont pas détectés par les recherches qualitatives, mais leur dosage quantitatif est possible

Diagnostic différentiel

D'UN COMA CALME

Causes métaboliques

  • Hypoglycémie
  • Hyponatrémie
  • Encéphalopathie hépatique
  • Myxoedème

Lésions du SNC

  • AVC
  • HSA
  • Coma post-critique (état de mal épileptique)

Autres toxiques

  • Alcool
  • Barbituriques
  • Méprobamates

Traitement

STABILISATION INITIALE

  • Libération des VAS et PLS si coma
  • Oxygène si SpO2 < 95%
  • Voie veineuse si trouble de la conscience et/ou troubles respiratoires
  • Intubation et ventilation mécanique si coma profond non amélioré par le flumazénil ou si complications sévères (pneumopathie hypoxémiante, hypothermie profonde)

SUIVI DU TRAITEMENT

Décontamination digestive

  • Lavage gastrique ne doit plus être pratiqué
  • Charbon activé si délai ingestion < 1 h et dose potentiellement toxique et patient encore asymptomatique

Flumazénil (Anexate®)

  • Antagoniste spécifique des BZD
  • Utilisation diagnostique ou thérapeutique après un raisonnement clinique rigoureux

_824 Algorithme Arbre décisionnel pour la prescription du flumazénil devant une suspicion de coma toxique

  • Dose de charge par titration de 0,1 mg toutes les 2 min jusqu'à obtention d'un réveil calme et/ou une amélioration des troubles respiratoires obstructif
  • Ne pas faire de stimulation nociceptive pour évaluer l'efficacité du flumazénil, car risque de réveil brutal et violent et syndrome de sevrage aigu
  • Ne pas dépasser une dose totale de 1 mg (en l'absence d'effet, le coma n'est pas dû aux seules BZD)
  • Dose d'entretien : commencer par la dose de charge totale en perfusion horaire (ex. : patient réveillé par 0,4 mg ; dose d'entretien : 0,4 mg/h)
  • Durée du traitement d'entretien difficile à prévoir : elle dépend du patient (prolongé chez les personnes âgés, souvent < 24 h chez l'adulte sain), de la dose et de la demi-vie de la BZD ingérée

MEDICAMENTS

  • Flumazénil (Anexate®) : dose de charge : 0,1 mg toutes les 2 min jusqu'à la dose efficace ayant entraîné un réveil calme, puis dose d'entretien en IVSE (commencer par la dose de charge totale efficace par heure)
  • Charbon activé (carbomix 1 à 2 g/Kg jusqu'à 90 g dans 250 mL d'eau)

Surveillance

CLINIQUE

  • Conscience, FR, perméabilité des VAS, SpO2
  • Perméabilité de la voie veineuse en cas de perfusion de flumazénil

Devenir / orientation

EN PREHOSPITALIER

  • Transport aux Urgences pour surveillance si aucun signe de gravité
  • Transport en Unité de Soins Intensifs ou Réanimation si signe de gravité

EN INTRAHOSPITALIER

Critères d'admission en réanimation

  • Coma non réversible par le flumazénil
  • Pneumopathie hypoxémique
  • Hypothermie sévère (< 32°C)

CRITERES DE SORTIE

  • Absence de symptômes après au minimum 8 heures de surveillance
  • Evaluation psychiatrique obligatoire pour toute tentative de suicide

ORDONNANCE DE SORTIE

  • Discuter la reprise des traitements habituels par les psychotropes y compris BZD (prévention des phénomènes de sevrage, notamment aux BZD en cas de prise prolongée)

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

  • Informer entourage ou famille si sortie à domicile au décours d'une tentative de suicide
  • Accompagnement du patient souhaité si sortie à domicile au décours d'une tentative de suicide

Mécanisme / description

METABOLISME

  • Absorption digestive rapide et complète, distribution rapide au niveau du cerveau
  • Métabolisme hépatique caractérisé par la production de nombreux métabolites actifs
  • Elimination rénale

PHARMACODYNAMIE

  • Les BZD et anxiolytiques apparentés ont des effets anxiolytiques, sédatifs, hypnotiques, myorelaxants et anticonvulsivants
  • Le GABA (acide gamma-aminobutyrique) est l'un des principaux neurotransmetteurs inhibiteurs du système nerveux central, il est couplé aux récepteurs des BZD
  • En se fixant sur leur récepteur, les BZD exercent leur effet par activation du GABA

Bibliographie

  • Gueye P.N. Intoxication aiguë par les sédatifs et myorelaxants.. In : Traité de Réanimation Médicale : Dhainault JF et Perret P. Masson, Paris 1999, p 455-456
  • Gueye P.N., Taboulet P., Métadier de Saint Denis D. Utilisation rationnelle du flumazénil devant un trouble de la conscience chez l'adulte In : Réanimation des intoxications aiguës, : F. Baud, Masson, Paris 1995, p 79-87

Auteur(s) : Papa GUEYE