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Fractures : os zygomatique

Spécialité : traumatologie /

Points importants

• Rechercher une urgence vitale (dans le cadre d'un polytraumatisme) ou fonctionnelle notamment ophtalmologique :
  • rechercher systématiquement des signes cliniques de fracture du plancher orbitaire (diplopie, énophtalmie)
  • scanner du massif facial si suspicion de fracture du plancher orbitaire
• Anatomie du zygoma :

_72 Anatomie du zygoma

• En pratique, distinguer 2 zones :
  • le corps du zygoma :
    • cette fracture est associée à une fracture du plancher orbitaire déplacée ou pas (anatomiquement le zygoma constitue la partie antéro-externe du plancher orbitaire)
  • l'arcade zygomatique :
    • isolée, elle n'est pas associée à une fracture du plancher orbitaire

_646 Anatomie du zygoma : corps et arcade

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Spécifiques

• Limitation douloureuse de l'ouverture buccale (trismus) si fracture de l'arcade zygomatique (contusion ou embrochement du muscle temporal)
• Douleurs en regard des sites de fracture

CONTEXTE

Terrain

• Homme jeune dans 2/3 des cas

Circonstances de survenue

• AVP +++
• Rixe ++
• Accident sportif
• Chute
• Mécanisme : choc direct

EXAMEN CLINIQUE

Inspection

• Effacement de la pommette (corps zygomatique)
• Enfoncement de l'arcade zygomatique
• Oedème ± ecchymose palpébro-jugale pouvant masquer les déformations
• Hémorragie sous-conjonctivale classiquement inféro-externe

_517 Photo Hémorragie sous-conjonctivale

• Dystopie canthale latérale (déplacement pilier orbitaire latéral)
• Epistaxis tari
• Epistaxis homolatéral (provenant de l'hémosinus)
• Absence de trouble de l'articulé dentaire

Palpation

• Douleur exquise et décalage osseux aux sites lésionnels :
  • « marche d'escalier » sur le rebord orbitaire inférieur
  • pilier orbitaire externe (suture fronto-zygomatique)
  • cintre maxillo-zygomatique (palpation endobuccale, vestibule supérieur) ± hématome muqueux en regard
  • douleur et enfoncement de l'arcade zygomatique
  • hypo ou anesthésie dans le territoire cutané du nerf infraorbitaire (aile du nez, joue, hémi-lèvre supérieure, gencive et dents du groupe incisivo-canin homolatéral)
    • _518 Territoire cutané du nerf infraorbitaire
  • emphysème sous-cutané de la joue (= passage de l'air en sous-cutané lors des efforts de mouchage pour éliminer sang des fosses nasales par rupture des parois du sinus maxillaire)
  • parfois mobilité de l'os zygomatique
• Signes cliniques d'une fracture du plancher orbitaire

CCMU

• Tri 3

Signes paracliniques

IMAGERIE

Clichés standards (en l'absence de lésion du rachis cervical - analyse comparative)

• Incidence de Blondeau :
  • hémosinus maxillaire (niveau liquide)
  • diastasis de la suture fronto-zygomatique (pilier orbitaire externe)
  • décalage osseux (rupture de la courbe harmonieuse) de la margelle orbitaire inférieure et du cintre maxillo-zygomatique
  • hémosinus

_649 Photo Incidence de Blondeau

• Incidence de Hirtz ou "grand contour" : en l'absence de lésion du rachis cervical - analyse comparative
  • rupture de la courbe harmonieuse de l'arcade zygomatique

_650 Photo Incidence de Hirtz

_651 Photo Incidence de Hirtz latéralisée droite et gauche

Scanner du massif facial

• Non indispensable si pas de signe clinique de fracture du plancher orbitaire
• Fractures ± déplacées du rebord orbitaire inférieur, de la suture fronto-zygomatique, du cintre maxillo-zygomatique, de l'arcade zygomatique
• Hémosinus maxillaire
• Fractures associées notamment du plancher orbitaire

_652 TDM du massif facial coupe axiale 1

_653 TDM du massif facial coupe axiale 2

_654 TDM massif facial coupe coronale

_655 Reconstruction TDM 3D 1

_656 Reconstruction TDM 3D 2

_657 Reconstruction TDM 3D 3

Traitement

TRAITEMENT EXTRAHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Urgence relative, rechercher d'autres lésions associées (notamment pour les AVP) pour éliminer une urgence vitale ou fonctionnelle
• Contrôle clinique de l'acuité visuelle (écarter délicatement les paupières même en cas d'oedème important) et examen ophtalmologique en urgence au moindre doute
• A jeun
• Mouchage contre-indiqué

MEDICAMENTS

• Antalgiques IV si indication chirurgicale sinon per os
• Contrôle VAT et antibiothérapie (amoxicilline + acide clavulanique 1 g x 3/j) si plaie

Surveillance

CLINIQUE

• Douleur

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

En pré hospitalier

• Transfert aux urgences de chirurgie maxillo-faciale si traumatisme isolé
• Transfert en réanimation si polytraumatisé

En intra hospitalier

• Fracture associée nécessitant une hospitalisation

CRITERES DE SORTIE DU SAU

• Si fracture isolée

ORDONNANCE DE SORTIE

• Irrigation des fosses nasales x 6 / j au sérum physiologique pendant 7 jours
• Pas de mouchage
• Antalgiques : paracétamol + codéine (Efferalgan codéiné®)  2 cp x 3/j
• Soins locaux si plaie associée :
  • sérum physiologique
  • vaseline
  • compresses stériles
  • poursuite antibiothérapie : amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®) 1 g x 3/j pendant 5 jours
  • ablation des fils à J+5
• Bilan radiologique réalisé ou prescrit

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Pas de mouchage pendant 8 semaines
• Consultation en chirurgie maxillo-faciale dans les 3 jours suivant le traumatisme, (à jeun depuis 6h lors de la consultation)
• Arrêt de travail jusqu'à la consultation de chirurgie maxillo-faciale
• Pas de sport pendant 2 mois
• Protection solaire (écran total), si cicatrice, pendant 1 an

Bibliographie

• Barbrel P et Géré . Fractures de l'orbite. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Stomatologie, 22-072-A-10, 2001, 20 p
• Duhamel P, Giraud O, Denhez F et Cantaloube D. Examen d'un traumatisé facial. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Stomatologie, 22-068-A-05, 2002, 24 p

Auteur(s) : Aymeric BARRIER, Arnaud RIGOLET