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Accident des anticoagulants

Spécialité : hematologie /

Points importants

• Touche 1% de la population française sous AVK
• Est au 1er rang des accidents iatrogènes
• Première cause d'hospitalisation pour iatrogénie médicamenteuse soit 0,45% des hospitalisations (1/200)
• La gravité du surdosage en AVK dépend de l'abondance du saignement, de sa localisation et du terrain sous-jacent (20% de décès chez les hospitalisés)
• Antagoniste disponible = vitamine K
• En cas d'hémorragie grave ou selon le risque hémorragique ou chirurgie : indication de CCP (Concentré de Complexe Prothrombinique)

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Pas de signes spécifiques

Signes de saignement

• Extériorisé :
  • hématurie macroscopique
  • otorragie
  • gingivorragie
  • épistaxis active / tarie
  • hémorragie intraoculaire et rétro-orbitaire
  • méléna / rectorragie, hématémèse
  • hémoptysie
  • méno / métrorragie
  • hématome périphérique
  • hémarthrose
• Occulte :
  • douleur thoracique (hémothorax)
  • douleur abdominale lombaire (hémopéritoine) ou iliaque (hématome du psoas)

Conséquence du saignement

• En faveur d'un saignement actif :
  • palpitations, arythmie, malaise - lipothymie
  • asthénie, dyspnée d'effort
• En fonction du terrain / décompensation de pathologie sous-jacente :
  • douleur thoracique angineuse (terrain coronarien)
  • douleur abdominale intense, diffuse (terrain d'artériopathie mésentérique)
  • douleur des membres inférieurs (terrain d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs)
  • majoration d'une dyspnée (insuffisance respiratoire chronique)

CONTEXTE

Terrain

• Pas de prédominance de sexe ou d'ethnie
• Age moyen 76 ans

Circonstance de survenue

• Insidieux ou brutal (saignement extériorisé)
• Découverte fortuite :
  • contrôle systématique
  • au cours d'un événement aigu

Traitement

• Au long cours / récent :
  • AVK (indications - objectifs d'INR - chiffres récents d'INR)
• Récent
  • _628 Tableau Liste des médicaments modifiant l'INR

Facteurs déclenchants

• Erreurs
• Infection
• Insuffisance rénale
• Thyrotoxicose
• Poussée d'une maladie inflammatoire
• Interactions médicamenteuses  
  • _628 Tableau Liste des médicaments modifiant l'INR
• Interactions non médicamenteuses :
  • phytothérapie
  • cocktails multivitaminés
  • abats, foie
  • thé vert
  • choucroute
  • fenouil, avocat, choux, brocolis, laitue, carottes, épinard, tomates, navets, persil

EXAMEN CLINIQUE

Signes généraux - en faveur d'un saignement

• Massif = signes de gravité = choc hémorragique
• Syndrome anémique aigu :
  • sueurs
  • sensation de soif
  • polypnée
  • confusion
  • somnolence (hypoperfusion cérébrale)
• Syndrome anémique sub-aigu / chronique :
  • pâleur cutanéo-muqueuse
  • souffle systolique fonctionnel
  • cheveux secs
  • ongles aplatis et cassants
  • rhagades
  • glossite atrophique
  • dysphagie (Kelly Paterson)
  • aggravation des troubles cutanés sur artériopathie oblitérante des membres inférieurs
• Décompensation d'une pathologie sous-jacente :
  • poussée d'insuffisance cardiaque gauche
  • BDC irréguliers
  • dyspnée aiguë sans anomalie auscultatoire (insuffisance respiratoire chronique)
• Recherche de saignement :
  • extériorisé :
    • hématurie macroscopique
    • otorragie
    • gingivorragie
    • épistaxis active - tarie
    • hémorragie intraoculaire et rétro-orbitaire
    • méléna - rectorragie, hématémèse
    • hémoptysie
    • méno - métrorragie
    • hématome périphérique
    • hémarthrose
  • occulte :
    • examen neurologique (conscience, signes de localisation, pupilles, signes d'HTIC)
    • toucher rectal systématique (saignement digestif)
    • recherche d'un psoïtis (hématome psoas)
    • asymétrie auscultatoire avec matité (hémothorax)
    • Bruits du coeur assourdis (hémopéricarde)

En rapport avec l’anti-coagulation

• Signes cliniques de TVP
• Signes droits (embolie pulmonaire)
• Clic d'une valve mécanique

Signes étiologiques

• Point d'appel infectieux urinaire / digestif / pulmonaire / cutané
• Poussée de maladie inflammatoire
• Thyrotoxicose

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

Hémoglobine capillaire

En fonction du terrain et du tableau clinique

• Bandelette urinaire (recherche d'hématurie microscopique)
• ECG si douleur thoracique / malaise / palpitations (recherche de troubles de la repolarisation, du rythme, microvoltage)
• SpO₂, FR si douleur thoracique

CIMU

• Tri 1 si situation A = hémorragie grave ou potentiellement grave avec présence d'au moins un des critères suivants :
  • hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels
  • instabilité hémodynamique :
    • PAS < 90 mmHg
    • ou diminution de 40 mmHg par rapport à la PAS habituelle
    • ou PAM < 65 mmHg
    • ou tout signe de choc
  • nécessité d'un geste hémostatique urgent = chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie
  • nécessité de transfusion de culots globulaires
  • localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel :
    • hémorragie intra-crânienne et intra-spinale
    • hémorragie intra-oculaire et rétro-orbitaire
    • hémothorax, hémo et rétropéritoine, hémopéricarde
    • hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge
    • hémorragie digestive aiguë
    • hémarthrose
• Tri 2 ou 3 si situation B = hémorragie symptomatique non grave
• Tri 4 si situation C = pas de saignement

Signes paracliniques

• Situation A = hémorragie grave ou potentiellement grave
• Situation B = hémorragie symptomatique non grave
• Situation C = pas de saignement

BIOLOGIQUE

Situation A  

• NFS (recherche anémie – normocytaire / microcytaire)
• TP- INR
• Ionogramme sanguin – urée -  créatinine (estimation de la fonction rénale)
• Groupe sanguin 1^ère, 2^ème  détermination  - RAI (bilan pré-transfusionnel)

Situation B

• NFS (recherche anémie –normocytaire / microcytaire)
• TP- INR
• Ionogramme sanguin – urée -  créatinine (estimation fonction rénale)
• A discuter selon terrain et tolérance, Groupe sanguin 1^ère détermination – RAI (bilan pré-transfusionnel)

Situation C

• NFS (recherche anémie – normocytaire / microcytaire)

• TP- INR

• Ionogramme sanguin – urée -  créatinine (estimation fonction rénale)  

IMAGERIE

Situation A, en fonction des situations cliniques

• Radiographie pulmonaire face +/- profil (recherche hémothorax, cardiomégalie)
• TDM crâne - rachis sans injection (recherche saignement cérébro-méningé)
• TDM abdomino-pelvien avec injection (recherche hématome du psoas, hémopéritoine)
• Echographie cardiaque trans-thoracique (recherche hémopéricarde)

Situations B / C, en fonction des situations cliniques

• Pas d'urgence à réaliser des examens complémentaires à visée diagnostique
• Recherche d'un point d'appel infectieux = radiographie pulmonaire face +/- profil

Cas particulier du traumatisé crânien

• TDM cérébral sans injection immédiate si symptomatologie neurologique
• Délai rapide (4 à 6 heures), dans les autres cas

Diagnostic étiologique

• Erreur dans le traitement
• Infection
• Thyrotoxicose
• Poussée de maladie inflammatoire

Traitement

• Situation A = hémorragie grave ou potentiellement grave
• Situation B = hémorragie symptomatique non grave
• Situation C = pas de saignement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Gestes immédiats

• Maintenir une position appropriée en fonction de la localisation du saignement (assis, allongé, PLS, Trendelenburg)
• Gestes d'hémostase locale (compression, tamponnement)
• Gestes de confort (glaçage articulation)

Situation A

• Stabilisation initiale :
  • maintien hémodynamique, au besoin en transfusant des culots globulaires :
    • O négatifs en cas de choc hémorragique
    • culots homologues si pas de signes de gravité clinique de mauvaise tolérance
  • ± antalgiques de palier I ou II
  • suspension des AVK
  • antidotes :
    • les résultats d'INR ne doivent pas retarder la mise en route du traitement
    • objectif : INR < 1,5; obtention en quelques minutes 
    • quel que soit l'INR de départ, vitamine K1 10 mg PO ou en IVL en 1 heure
    • CCP ou PPSB  en unité de facteur IX :
      • si INR contemporain de l’hémorragie non disponible, administrer une dose de 25 UI/kg équivalant facteur IX, soit 1mL/kg (si CCP 25U/mL facteur IX)
      • si INR contemporain de l'hémorragie disponible, suivre les recommandations du résumé des caractéristiques du produit (RCP)
  •  pas d’indication à utilisation de plasma frais congelé (PFC) (grade B) ni de facteur VII activé recombinant  (grade C)
• Suivi du traitement :
  • au besoin (hémorragie massive / grave), poursuite des antidotes :
    • vitamine K 10 mg PO ou IVL en 1 heure toutes les 12 heures
    • CCP ou PPSB renouvelable après 30 min en fonction de l'INR
    • si INR > 1,5, administration complémentaire de CCP en suivant le RCP
  • procédures organisationnelles pluridisciplinaires (chirurgiens, radiologues, réanimateurs, endoscopistes) formalisées selon la spécificité locale et les tableaux cliniques (nécessité d'un geste hémostatique chirurgical, endoscopique ou endovasculaire)

_867 Algorithme Prise en charge d�??une hémorragie grave

Situations B

• Stabilisation initiale :
  • suspension des AVK et des interactions médicamenteuses
  • antidotes en fonction des résultats d'INR. Si 9 < INR < 20 :
    • vitamine K1 PO 3-5 mg PO ou 1 à 1,5 mg en IVL en 1 heure
    • prescription de CCP- PPSB selon RCP selon risque hémorragique et si indication chirurgicale secondaire

Situation C

• Stabilisation initiale :
  • suspension des AVK et interactions médicamenteuses
  • Antidote = vitamine K1

_866 Tableau Mesures correctrices en fonction de l�??INR

MEDICAMENTS

Situation A 

• PPSB  en unité de facteur IX :
  • si INR contemporain de l’hémorragie non disponible :
    • une dose de 25 UI/kg équivalant facteur IX, soit 1mL/kg (si CCP 25U/mL de facteur IX)
    •  bolus sur 3 min (vitesse d'administration préconisée par le fabricant = 4mL/min)
    • efficacité en 3 min; permet l'obtention d'un INR < 1,5
  • si INR contemporain de l'hémorragie disponible :
    • suivre les recommandations du résumé des caractéristiques du produit (RCP)
    • définition dose PPSB, 1 dose à administrer est définie selon : 1 UI/kg augmente immédiatement le TP de 1,5%
    • calcul du nombre d’unités à administrer selon la formule :

Poids (en kg) × (TP souhaité [en %] – TP initial [en %])

1,5

Situation B

• PPSB  en unité de facteur IX :
  • suivre les recommandations du résumé des caractéristiques du produit (RCP)
  • définition dose PPSB, 1 dose à administrer est définie selon : 1 UI/kg augmente immédiatement le TP de 1,5%
  • calcul du nombre d’unités à administrer selon la formule :

Poids (en kg) × (TP souhaité [en %] – TP initial [en %])

1,5

Surveillance

SITUATION A

Clinique

• Hémodynamique, FC
• Hémorragie
• Tolérance clinique selon la localisation de l'hémorragie / le terrain

Paraclinique

• INR de contrôle à 30 min (objectif : INR < 1,5) 
• NFS - INR après 6 ou 8 heures puis quotidiennement

SITUATION B

Clinique

• PA, FC
• Saignement (aggravation = situation A)

Paraclinique

• INR à 6 heures

SITUATION C

Clinique

• PA, FC

Paraclinique

• INR à 6 heures

Devenir / orientation

• Situation A = hémorragie grave ou potentiellement grave
• Situation B = hémorragie symptomatique non grave
• Situation C = pas de saignement

CRITERES D'ADMISSION

• Situation A = en service soins continus adapté à la localisation du saignement
• Situation B = en service salle médecine / chirurgie
• Situation C = hospitalisation en salle si facteurs de risque hémorragique individuels (âge, ATCD hémorragique, comorbidité)
• Cas particulier du traumatisé crânien = hospitalisation pour surveillance pendant au moins 24h

CRITERES DE SORTIE

Situation C = traitement ambulatoire si contexte médical et social favorable

• Réintroduction des AVK après une hémorragie grave :
  •  si indication AVK maintenue (décision avec spécialiste référent) et hémorragie contrôlée, traitement par HNF ou HBPM à dose curative. En parralèle reprise des AVK
  • Réintroduction de l'anticoagulation en milieu hospitalier sous surveillance clinique et biologique
• Ordonnance 100% :
  • INR à distance selon la demi-vie de l'AVK
  • lecture par médecin traitant
  • éviction éventuelle du médicament interagissant avec l'AVK
• Recommandations de sortie :
• Règles de bon usage :
  • carte AVK mise à jour (indication, cible et molécule)
  • prise des AVK le soir
  • pas d'automédication (liste des interactions médicamenteuses jointe)
  • alimentation équilibrée (pas de carences ou d'excès)
• Prendre rendez- vous avec le médecin traitant pour les résultats de l'INR prescrit sur l'ordonnance de sortie
• Prévoir suivi à visée étiologique en fonction du type de saignement (échographie vésico-rénale, pelvienne...)
• Eléments de surveillance et d'alerte d'un éventuel saignement
• Signaler les AVK aux autres professionnels de santé (dentistes) surtout avant une chirurgie

_868 Tableau Anticoagulants

• Conseils à distance en cas de chirurgie ou acte invasif :
  • pas d’indication à interrompre les AVK dans zone thérapeutique usuelle (INR entre 2 et 3), en absence de surdosage, pour les situations suivantes :
    • chirurgie cutanée
    • chirurgie de la cataracte
    • actes rhumatologies à faible risque hémorragique
    • actes de chirurgie bucco-dentaire http/:www.societechirbuc.com 
    • certains actes d’endoscopie digestive www.sfed.org
  • autres cas, arrêt des AVK et antagonisation recommandée – relai pré et postopératoire par héparine à dose curative (HNF ou HBPM sous réserve de leur contre-indication) :
    • J-5 d’une chirurgie, dernière prise AVK
    • J-3, relai par héparine curatif
    • J-1, ajustement en fonction INR, si > 1,5 prise de 5mg de vitamine K PO
  • valeur 1,5 (1,2 en neurochirurgie) = seuil en dessous duquel pas de majoration des complications hémorragiques périopératoires
  • injections sous-cutanées réalisables sans interruption
  • injections intramusculaires = risque hémorragique donc déconseillées
• Consulter le médecin traitant en vue de contrôle supplémentaire si :
  • maladie intercurrente
  • troubles digestifs (vomissements, diarrhées)
  • introduction ou retrait de médicament
  • à chaque modification de posologie
  • dans ces situations, contrôle INR tous les 3-4 jours

Mécanisme / description

• La vitamine K a une action sur la synthèse hépatique des facteurs de coagulation (II, VII, IX et X) et sur les inhibiteurs de la coagulation (protéines C et S)
• 90% de la vitamine K absorbée sont liés à l'albumine et sont donc inactifs (d'où l'action prolongée des AVK)
• Les AVK empêchent le mécanisme de réduction de la vitamine K
• Le test biologique adapté à la surveillance biologique est la mesure du temps de Quick exprimé en INR
• Le temps de Quick permet d'explorer les facteurs II, VII, X et non le IX
• En dehors de tout traitement, l'INR d'un sujet normal est de 1
• INR = [ TQ malade / TQ témoin ] ISI (ISI = Indice de Sensibilité International de la thromboplastine utilisée)

Algorithme

• Algorithme : surdosage en AVK

_869 Algorithme Algorithme : surdosage en AVK

Bibliographie

• Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier, Recommandations professionnelles - HAS Avril 2008
• Samama C.M - Conduites pratiques en hémostase et thrombose, 3e édition 2008, Alinéa éditions
• Antivitamines K (AVK) Information destinée au professionnel de santé AFSSAPS 2003
• Bon usage des AVK et conduite à tenir devant un surdosage, CRMDM

Auteur(s) : Sabina FAJAL, Albéric GAYET