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Intoxication : champignons supérieurs

Spécialité : toxicologie /

Points importants

• 8 à 10 000 intoxications par champignon par an en France (1000 à 2000 rapportées dans les centres antipoisons)
• Orientation vers un des syndromes d'intoxication par champignons : délai repas-symptômes + symptômes
• Délai court : fréquence importante du syndrome gastro-intestinal banal (les 2/3) et muscarinien (15%)
• Risques alors liés essentiellement au terrain
• Délai long : risque létal liés au syndrome phalloïdien (90-95% des décès)
• Importance alors de la prise en charge précoce en réanimation (réhydratation et remplissage intensifs ; maintien d'une diurèse de 100 à 200 mL/h)
• Aucun antidote n'a démontré son efficacité dans l'hépatite phalloïdienne : la pénicilline n'est plus recommandée ; la silibinine et la N-acétylcystéine sont proposées

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Asthénie

Spécifiques

• Digestif :
  • nausées, vomissements importants
  • hypersalivation
  • diarrhée afécale/hydrique
  • colique abdominale
• Selon le syndrome :
  • général : hyperthermie à 38°C
  • respiratoire : dyspnée, tachypnée
  • cardiovasculaire : syndrome de flush, précordialgie
  • neurosensoriels : troubles visuels, goût métallique
  • neuropsychiatriques :
    • agitation, excitation, hallucinations, propos délirant
    • céphalée, vertiges, paresthésies, tremblements, somnolence, troubles de l'équilibre, convulsions
  • cutanéo-muqueux :
    • rougeur cutanée
    • sueurs profuses
    • larmoiements
    • hypersalivation
  • musculaires : crampe, myalgie

CONTEXTE

Terrain

• Age (enfant, personne âgée)
• Grossesse (amanitines excrétées dans le lait ; passage transplacentaire discuté)
• Pathologies (insuffisance rénale, cardiocirculatoire), diabète
• Ethylisme chronique, dénutrition

Traitement usuel

• Repérer les traitements médicamenteux sensibles aux modifications électrolytiques (digitaliques, antiarythmiques, lithium...)

Antécédents

• Allergie connue à des champignons (rares)
• « Idiosyncrasie » connue (intoxication après consommation de la même espèce)

Facteurs de risque

• Selon le syndrome

Circonstances de survenue

• Troubles digestifs immédiatement après la consommation de champignons :
  • confusion/absence d'identification : champignons identifiés par qui ?
  • champignons ramassés en mauvais état
  • transport/conservation : sac plastique (macération), consommation tardive
  • cuisson : consommés crus ou mal cuits, recyclage eau de cuisson
  • prise d'alcool
• Usage « récréatif » de champignons hallucinogènes
• Situations pathologiques devant/pouvant faire rechercher la consommation de champignons
• Intoxication accidentelle de l'enfant :
  • quantité ingérée minime
  • intoxication découverte au décours immédiat de l'exposition
  • identification mycologique oriente la prise en charge : si risque de syndrome lésionnel, épuration digestive (lavage gastrique, charbon activé) justifiée par le délai court entre ingestion et prise en charge
• Intoxication volontaire de l'adulte

EXAMEN CLINIQUE

Général : déshydratation d'abord extracellulaire, puis intracellulaire

Hépatite

Rénal

• Oligurie avec urines foncées, oligoanurie
• Douleurs lombaires (insuffisance rénale fonctionnelle, tubulopathie aiguë)

Cardiovasculaire

• HoTA, collapsus
• Bradycardie, tachycardie

Respiratoire

• Bronchospasme
• Encombrement bronchique (signes cholinergiques)

Neurologique

• Troubles de conscience
• Ataxie
• Myosis, mydriase
• Troubles de l'accommodation

Psychiatrie

• Confusion mentale

Musculaire

• Myoclonies

Autres selon le syndrome

• Signes d'anémie
• Hyperthermie

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• ECG : tachycardie sinusale, bradycardie sinusale, troubles du rythme
• Hypoglycémie dans le syndrome phalloïdien

CIMU

• Tri 1 à 3 selon le syndrome

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• NFS (anémie hémolytique aiguë)
• Protidémie et NFS (hémoconcentration),
• Ionogramme plasmatique (hyponatrémie de déplétion, hypokaliémie, diminution des bicarbonates), calcium, magnésium selon le traitement en cours (digitaliques, anti-arythmiques)..., pH
• Urée plasmatique, créatininémie (insuffisance rénale fonctionnelle ; pour trancher urée, Na, K urinaires)
• ASAT, ALAT (à faire à l'admission, à H24 et avant la sortie)
• Selon les syndromes : CPK et CPK-MM (rhabdomyolyse), glycémie (hypoglycémie dans le syndrome phalloïdien), INR/TP, facteur V, ammoniémie...

TOXICOLOGIQUES

• Aucune toxine n'est dosée en routine dans les milieux biologiques
• Aucun résultat de dosage ne modifie la prise en charge
• Amanitine : dans quelques CHU, kit Elisa ; confirmation diagnostique, mais pas de valeur pronostique
• Psilocybine/psilocine dosables par certains laboratoires (orientés médecine légale)
• Orellanine déjà identifiée dans du matériel de biopsie rénale plusieurs mois après l'ingestion (dosage possible)
•  Ethanolémie (syndrome antabuse)

IMAGERIE

• Rien de spécifique

Diagnostic étiologique

SYNDROMES A EVOQUER DEVANT

• Troubles digestifs dans les 3 heures :
  • isolés : syndrome gastro-intestinal
  • avec sueurs, salivation, myosis, bradycardie : syndrome muscarinien
  • peu marqués avec hallucination, troubles de la conscience, mydriase : syndrome panthérinien
  • peu marqués/absents avec hallucination sans trouble de conscience : syndrome narcotinien
  • peu marqués/absents avec vasodilatation (flush syndrome) : syndrome coprinien
• Troubles digestifs isolés dans un délai de 3 à 6 heures :
  • syndrome gastro-intestinal sévère avec certaines espèces
• Troubles digestifs plus de 6 heures après l'ingestion :
  • sévères (cholériforme) : syndrome phalloïdien à évoquer de principe
• Hépatite :
  • syndrome phalloïdien (plus rarement syndrome gyromitrien)
• Insuffisance rénale :
  • précoce : fonctionnelle, retentissement de l'hypovolémie
  • après 24 à 48 heures : organique avec les syndromes orellanien, proximien ; plus rarement phalloïdien et gyromitrien (associé avec hépatite) ou paxillien (associé avec hémolyse)
• Hallucinations :
  • syndrome narcotinien
  • avec troubles de conscience, mydriase : syndrome panthérinien
• Ebriété, vertiges, tremblement, ataxie : atteinte cérébelleuse fonctionnel (morilles)
• Troubles de conscience (syndrome panthérinien)
• Convulsions : syndrome panthérinien, syndrome narcotinien (enfant)
• Erythermalgie : syndrome acromélalgien
• Asthénie et douleurs musculaires : rhabdomyolyse

A ELIMINER SYSTEMATIQUEMENT, SYNDROME PHALLOÏDIEN

• Fréquence < 1% ; responsable de 90 à 95% des décès.
• Risque principal : hépatite fulminante, décès
• Délai signes digestifs : 6-24 h (moyenne : 10-12h), délai signes extra-digestifs : 36-48 h
• Clinique :
  • troubles digestifs sévères à syndrome dysentérique et ses conséquences (hypovolémie, insuffisance rénale fonctionnelle, choc)
  • élévation des transaminases 24- 36 h, insuffisance hépatocellulaire 72 h (max 4-5 j), hémorragie digestive, encéphalopathie hépatique, hypoglycémie, insuffisance rénale aiguë organique, coagulopathie de consommation
• Facteurs pronostiques d'hépatite phalloïdienne irréversible :
  • de J3 à J10 : TP < 25% + créatininémie > 106 µmol/L
  • diarrhée < 8h ; TP < 10% à J4
• Espèces responsables : amanite phalloïde, printanière et vireuse (confusion avec rosés, coulemelle, russules, autres amanites, tricholomes...), lépiotes brunes de petit taille, hauteur < 10 cm (confusion lépiotes de taille plus importante), galère marginée (confusion pholiote changeante)

SYNDROMES FREQUENTS

Gastro-intestinal (digestif, résinoïdien)

• Fréquence : 60-70%
• Risque principal : déshydratation et conséquences hypovolémiques
• Délai : 15 min à 3 h
• Clinique : troubles digestifs isolés : nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées ; résolution en 12 h (parfois 1-2 j)
• Espèces responsables :
  • agaric jaunissant (confusion avec rosé des prés)
  • tricholome tigré (confusion avec Tricholome « gris »)
  • entolome livide (confusion avec Clitocybe nébuleux, Meunier)
  • pleurote de l'olivier (confusion avec Girolle)
  • bolet Satan (confusion avec bolets comestibles)
  • et aussi Entolome printanier, Hébélome, Russule émétique, Lactaire à toison, Clavaires...

Muscarinien (sudorien, cholinergique)

• Fréquence : 2e syndrome par ordre de fréquence décroissante, ~15%
• Risque principal : bradycardie (< 40 bpm), retentissement hémodynamique, décès exceptionnel (selon le terrain cardiovasculaire)
• Délai : 15 min à 3 h
• Clinique :
  • troubles digestifs
  • sueurs profuses
  • hypersécrétion salivaire et bronchique
  • bradycardie sinusale
  • HoTA
  • résolution le plus souvent spontanée
• Espèces responsables :
  • inocybes (confusions avec Meunier, mousseron d'automne)
  • clitocybes « blancs » (confusion avec Mousseron d'automne, Hygrophore des neiges)

Panthérinien (anticholinergique)

• Fréquence : 3e syndrome par ordre de fréquence décroissante
• Risque principal : convulsions, coma
• Délai : 30 min à 3 h
• Clinique :
  • troubles digestifs modérés
  • agitation, confusion, délire, « hallucinations »
  • tachycardie
  • mydriase
  • troubles de conscience jusqu'au coma
  • résolution spontanée en 12-24 h
• Espèces responsables :
  • amanite tue-mouche (confusion avec Amanite des Césars)
  • amanite panthère (confusion avec Amanite rougissante)

Psilocybien (narcotinien, psychodysleptique)

• 4e syndrome par ordre de fréquence décroissante, contexte « récréatif »
• Risque principal :
  • traumatisme (défenestration, chute, auto/hétéro agressions...)
  • convulsions et coma (enfant)
• Délai : 20-30 min à 1 h
• Clinique :
  • euphorie ou anxiété
  • hallucinations surtout
  • troubles de la perception temporo-spatiale...
  • tachycardie
  • mydriase
  • vasodilatation périphérique
  • nausées
  • effet maximal en 2-4 h
  • résolution spontanée
• Espèces responsables : Psilocybes (et quelques autres espèces) consommés en tant que tels
• Commentaires : les espèces contenant de la psilocybine sont inscrites sur la liste des stupéfiants (arrêté du 22 février 1990)

SYNDROMES RARES (FREQUENCE < 1%)

Orellanien

• Risque principal : insuffisance rénale aiguë, puis chronique (50%)
• Délai signes digestifs : 3 j (24 h-14 j), délai signes extra-digestifs : 9 j (4-15 j)
• Clinique :
  • troubles digestifs peu sévères
  • plus tardivement asthénie, anorexie, lombalgies, soif, frissons, céphalées, myalgies... mimant un syndrome grippal
  • atteinte tubulo-interstitielle
• Espèces responsables : Cortinaire des montagnes (confusion avec Girolle)

Gyromitrien

• Risque principal : convulsions, hépatite cytolytique
• Délai signes digestifs : 6-24 h, délai signes extra digestifs : 36-48 h
• Clinique :
  • troubles digestifs
  • céphalée et fièvre, agitation, convulsions
  • hépatite cytolytique
  • hémolyse
  • insuffisance rénale
  • décès rare (hépatite fulminante)
• Espèces responsables : Gyromitre « comestible » (consommées en tant que telle, confusion avec Morilles)

Coprinien (antabuse)

• Risque principal : collapsus, crise d'angor
• Délai : 30 min à 2 h après ingestion d'éthanol
• Clinique : syndrome antabuse, flush syndrome : rougeur cutanée, céphalée, sueurs, tachycardie sinusale, hypotension artérielle ; résolution le plus souvent spontanée en quelques heures
• Espèces responsables : Coprin noir d'encre (consommé en tant que tel ou confusion avec le Coprin chevelu)

Proximien

• Risque principal. Insuffisance rénale aiguë
• Délai signes digestifs : 8-14 h ; délai signes extra digestifs : 1-4 j
• Clinique :
  • troubles digestifs
  • tubulopathie aiguë
  • cytolyse hépatique < 15 N
  • évolution favorable en 2 à 3 semaines sans séquelles
• Espèces responsables : Amanite à volve rousse (confusion avec Amanite ovoïde)

Cérébelleux

• Délai : 12 h (3-20 h)
• Clinique :
  • vertiges, ébriété, tremblements, ataxie, paresthésies, troubles visuels polymorphes
  • résolution spontanée en 24 heures (médiane 12 h)
• Espèces responsables : Morilles consommées en grande quantité

SYNDROMES IMPROBABLES (FREQUENCE < 0,1%)

Acromélalgien (érythermalgie)

• Délai : 24 h
• Cliniques : érythermalgie : paresthésies (brûlures douloureuses) des extrémités (pieds surtout) avec oedème et érythème au moment de crises paroxystiques déclenchées par la chaleur

Paxillien

• Risque principal : anémie aiguë, décès
• Délai : 1-2 h
• Clinique :
  • troubles digestifs
  • anémie hémolytique avec anémie
  • insuffisance rénale aiguë
  • CIVD
• Espèces responsables : Paxille enroulé consommé en tant que tel
• Commentaires : aucun décès publié en France

Rhabdomyolyse

• Risque principal : insuffisance cardiaque réfractaire au traitement (myocardite toxique), décès
• Délai signes : 1-3 j après le dernier repas
• Clinique :
  • myalgies proximales intenses
  • raideur musculaire
  • asthénie
  • sueurs
  • nausées
  • polypnée
• Espèces responsables : Tricholome équestre (T. doré, bidaou) consommé en tant que tel
• Commentaires : lors de la consommation de « bidaou » à 3-6 repas consécutifs

Diagnostic différentiel

• Syndrome de panique en cas de doute sur la comestibilité
• Troubles digestifs collectifs : TIAC d'étiologie microbiologique ; isolés : allergie alimentaire
• Troubles digestifs/de conscience collectifs : de principe, monoxyde de carbone (CO)
• Atteinte hépatique : autres causes d'hépatites aiguës, toxiques (paracétamol, éthanol)
• Tableau psychiatrique : prise isolée ou associée d'autres substances illicites

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Réhydratation parentérale (déconseillée per os du fait des vomissements) :
  • sérum salé / glucosé isotonique avec apports électrolytiques (potassium)
  • chez l'enfant, compensation volume pour volume par voie IV associée à des électrolytes ; abstention d'antiémétiques et d'antidiarrhéiques
• Remplissage éventuellement
• Syndrome phalloïdien :
  • réhydratation et remplissage intensifs
• Diarrhée à respecter

Suivi du traitement

• Lavage gastrique inutile (délai, présence de vomissements, bénignité habituelle), à discuter lors de l'intoxication accidentelle de découverte rapide par exemple chez l'enfant consommateur de lépiotes contenant des amanitines par exemple
• Selon le syndrome, associé au traitement symptomatique :
  • syndrome phalloïdien :
    • maintien d'une hydratation et d'une fonction rénale correctes (diurèse 100-200 mL/h)
    • charbon activé : 1 g/kg, puis 0,5 g/kg toutes les 4 à 6 heures. Limite : intolérance digestive
    • silibinine (Légalon Sil®, voir détail dans les médicaments) : 20 mg/kg/j en 4 perfusions de 5 mg/kg en 2 heures, durant 3 à 5 jours. Limite : coût, disponibilité
    • N-acétylcystéine (Fluimucil® 5 g/ 25 mL, aux doses du protocole « paracétamol »)
    • traitement conventionnel de l'insuffisance hépatocellulaire
    • réunir les facteurs pronostics : le cas échéant transférer précocement dans une réanimation proche d'une unité de transplantation
    • diarrhées à respecter
    • pénicilline G non recommandée
  • syndrome muscarinien : atropine, 0,5 mg par voie IV (20 µg/kg chez l'enfant), renouvelable
  • syndrome gyromitrien : pyridoxine en perfusion IV, 25 mg/kg en 15 à 30 min, renouvelable sans dépasser 30 g/j, associé au diazépam
  • trouble du rythme du syndrome coprinien : propranolol
  • syndrome narcotinien : benzodiazépines ; au besoin halopéridol
  • syndrome orellanien, proximien : épuration extrarénale
  • syndrome paxillien : épuration extrarénale, exsanguino-transfusion, plasmaphérèse
  • convulsions : diazépam, clonazépam

MEDICAMENTS SPECIFIQUES

• Atropine (sulfate d'atropine) : solution injectable de 0,25 0,50 ou 1 mg/1 mL
• Diazépam 5-10 mg IV lente renouvelable toutes les 5 min
• Clonazépam (Rivotril®) 1 mg IV à renouveler si besoin
• N-acétylcystéine : Fluimucil 5 g/25 mL®, solution injectable pour perfusion IV
• Silibinine (Légalon Sil® solution injectable pour perfusion IV, ampoule de 350 mg) : 20 mg/kg/j, en 4 perfusions de 2 heures dans du glucosé 5% (soit 4 fois 5 mg/kg/j) durant 3 à 5 jours ; coût : 600 € par ampoule)
• Pyridoxine (Bécilan®, 250 mg/5 mL, solution injectable) : en perfusion IV, 25 mg/kg en 15 à 30 min, renouvelable sans dépasser 30 g/j, associé au diazépam
• Charbon activé par sonde : Carbomix® (50 g, granulé pour suspension buvable, flacon de 500 mL), Toxicarb® (suspension buvable, 20 g/100 mL, flacon de 60 et 250 mL)

Surveillance

CLINIQUE

• Syndromes digestifs ; pertes digestives, diurèse, signes de déshydratation, PA
• Selon le syndrome

PARACLINIQUE

• ASAT / ALAT (H24 / sortie)
• Ionogramme, créatininémie

Devenir / orientation

• Réhydratation et surveillance ambulatoire : si signes digestifs modérés de latence courte, sans signes associés muscariniques, « atropiniques »

CRITERES D'ADMISSION

En préhospitalier

• Transport aux urgences pour diagnostic étiologique et traitement

En intrahospitalier : admission en réanimation

• Toute symptomatologie digestive d'apparition tardive (> 6 heures) : suspicion de syndrome phalloïdien
• Absence de régression/aggravation des troubles digestifs dans les heures qui suivent le début des symptômes
• Selon des critères habituels :
  • troubles digestifs incoercibles + facteurs de risque
  • déshydratation
  • trouble de conscience (GCS < 8)
  • insuffisance rénale aiguë
  • bradycardie mal tolérée
  • flush avec état hémodynamique mal toléré...
• Selon le terrain
• Syndrome panthérinien, syndrome narcotinien chez l'enfant
• Admission en service porte si traitement et surveillance ambulatoire impossibles

CRITERES DE SORTIE

• Syndrome gastro-intestinal isolé, après contrôle à H24 des ASAT / ALAT dans le cas général, de la créatininémie
• Après consultation psychiatrique si geste suicidaire

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Consulter à nouveau si réapparition des symptômes
• Selon le syndrome :
  • contrôle à distance (8 jours) de la créatininémie (syndrome orellanien)
  • rendez-vous Centre accueil et soins du toxicomane si usage récréatif
  • abstention d'alcool durant 3-5 jours (syndrome coprinien)

Mécanisme / description

METABOLISME

• Connu seulement pour les amanitines :
  • rapidement résorbées par le tube digestif, excrétées par la bile et subissant un cycle entérohépatique
  • biodisponibilité faible (1%)
  • présentes dans le plasma durant les 24 - 48 premières heures, dans le liquide d'aspiration gastroduodénale, dans les urines sous forme inchangée (de 10 à 100 fois la concentration plasmatique, durant les 72 premières heures, nulle à partir du 5e jour)
  • éliminées :
    • dans les fèces pour la partie non résorbée
    • par voie urinaire, principal émonctoire quand le rein est fonctionnel
    • excrétées dans le lait ; passage transplacentaire discuté

PHARMACODYNAMIE

Syndrome phalloïdien

• Phalloïdien : amatoxines (a et b-amanitines surtout) responsables de l'hépatotoxicité :
  • pénétration dans l'hépatocyte empruntant un système de transport de médicaments
  • inhibition de la RNA polymérase II, puis de la synthèse protéique
  • arguments expérimentaux en faveur d'un mécanisme radicalaire
  • résultats du dosage des amanitines, sans valeur pronostique

Syndromes fréquents

• Gastro-intestinal : toxines inconnues pour la plupart
• Muscarinien : stimulation des récepteurs muscariniques
• Panthérinien : acide iboténique responsable de la phase d'excitation, muscimol de la dépression du SNC, sans expliquer certains signes atropiniques
• Narcotinien : psilocybine métabolisée en psilocine de structure très proche de la sérotonine

Syndromes rares

• Coprinien : coprine métabolisée en aminocyclopropanol (inhibiteur comme le disulfiram de l'aldéhyde déshydrogénase), responsable en présence d'éthanol d'un syndrome antabuse
• Gyromitrien :
  • action antivitamine B6 du métabolite de la gyromitrine (méthylhydrazine), responsable par inhibition enzymatique d'une diminution du GABA intracérébral, source de convulsions
  • effet radicalaire responsable de l'hépatite et de l'hémolyse
• Orellanien :
  • orellanine métabolisée en radicaux instables lésant l'épithélium du tube contourné proximal
  • mécanisme d'oxydoréduction entretenant la réaction, expliquant l'évolution vers la chronicité
  • orellanine déjà identifiée dans du matériel de biopsie rénale plusieurs mois après l'ingestion
• Proximien : mécanisme inconnu ; acide 2-amino-4,5-hexadiénoïque suspect
• Cérébelleux : toxine inconnue

Syndromes improbables

• Acromélalgien : toxines excitotoxiques, agonistes des récepteurs non NMDA du glutamate (acides acroméliques)
• Paxillien : anémie hémolytique d'origine immuno-allergique
• Rhabdomyolyse : toxine inconnue

Bibliographie

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Auteur(s) : Philippe SAVIUC