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Disjonctions acromio-claviculaires

Spécialité : traumatologie /

Points importants

• Elles sont très fréquentes, aussi bien en traumatologie du sport (vélo, rugby, sports de combats...) qu'en traumatologie de la route et domestique

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

• Douleur spontanée intense (non corrélée à la gravité)
• Impotence du membre supérieur avec difficulté de mobilisation du coude au-delà du plan de l'épaule

CONTEXTE

Circonstances de survenue

• Choc direct sur le moignon de l'épaule

EXAMEN CLINIQUE

Inspection

• Œdème localisé

Classification

• Les classifications sont nombreuses (3 à 6 stades) : la classification de Julliard est basée sur 3 stades (son caractère pratique et facile à utiliser au quotidien est un atout considérable)
• Stade I : 
  • _793 Disjonction acromio-claviculaire de stade 1
  • il correspond à une seule lésion à savoir l'atteinte des ligaments acromio-claviculaires 
  • il existe une douleur exquise sur l'articulation acromio-claviculaire sans tiroir et sans touche de piano
• Stade II : 
  • _794 Disjonction acromio-claviculaire de stade 2
  • il correspond à la présence de 2 lésions : les ligaments acromio-claviculaires et les ligaments coraco-claviculaires
  • cliniquement on retrouve, une douleur exquise et un tiroir antéro-postérieur
  • l'incongruence articulaire n'est pas permanente mais intermittente
• Stade III :
  • il correspond à la présence de 3 lésions : rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires et rupture également de la chape delto-trapézienne
    • _795 Disjonction acromio-claviculaire de stade 3
  • l'incongruence articulaire est permanente avec touche de piano, tiroir antéro-postérieur et parfois marche d'escalier
    • _796 Photo Aspect de marche d'escalier de l'acromio-claviculaire

Signes paracliniques

BIOLOGIQUE

• Bilan préopératoire si stade III de Julliard

IMAGERIE

Indispensables pour préciser le stade lésionnel et rechercher les lésions associées éventuelles

• En cas d'incongruence articulaire évidente, une radiographie de face simple suffit pour visualiser la lésion et le déplacement
• En cas d'absence d'incongruence, il faut demander des clichés dynamiques, comparatifs, de face debout avec poids de 10 kg attaché à chacun des poignets (5 kg pour les femmes) ; ces clichés permettent de faire la différence entre stade I et II (augmentation de l'espace acromio-claviculaire et inter-coraco-claviculaire dans les stades II) 

_797 Radiographies dynamiques avec poids attachés aux poignets

Diagnostic étiologique

Equivalents de disjonction acromio-claviculaire

• Ce sont les fractures de l'extrémité acromiale de la clavicule passant en dehors des ligaments coraco-claviculaires (ou à travers) avec rupture de ceux-ci ou avulsion osseuse
  • _798 Photo Fracture de Latarjet ostéosynthésée par haubans sur 2 broches

Fractures du pied de la coracoïde

• Il s'agit d'une disjonction acromio-claviculaire sans rupture des ligaments coraco-claviculaires (pas d'augmentation de l'espace inter-coraco-claviculaire)
• Le piège est de passer à côté et de négliger une telle lésion :
  • l'oeil doit être attiré par l'absence d'élargissement inter-coraco-claviculaire qui contraste avec une disjonction acromio-claviculaire évidente
    • _799 Photo Disjonction acromio-claviculaire
  • le traitement à distance du traumatisme est souvent très difficile (pseudarthrose du pied de la coracoïde)

Traitement

• Encore controversé, les défenseurs du traitement chirurgical s'opposant aux défenseurs du traitement orthopédique

Stades I et II : traitement fonctionnel

• Strapping inutile (réconfort psychologique)

_953 - - - Strapping d'une disjonction acromio-claviculaire

• Echarpe + repos + antalgiques (fonction de l'intensité douloureuse mesurée par l'EN ou l'EVA) + AINS
• Souvent douloureux pendant 2 à 3 mois
• Reprise du sport entre le 4e et le 6e mois

Stade III : traitement chirurgical

• En urgence ou dans les jours qui suivent l'accident (avant le 7e jour)
• L'articulation acromio-claviculaire est stabilisée par un hauban sur une broche qui sera laissée en place 2 mois, le temps de la cicatrisation des ligaments coraco-claviculaires et de la chape
• En cas de séquelles douloureuses persistantes ou d'instabilité résiduelle, on pourra proposer un traitement chirurgical : résection de l'extrémité acromiale de la clavicule dans le premier cas, et intervention de Cadenat modifiée dans le deuxième cas (plastie des ligaments coraco-claviculaires avec le ligament acromio-coracoïdien et stabilisation par un hauban sur une broche)

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• Stade III de Julliard nécessitant un traitement chirurgical

CRITERES DE SORTIE

• Stades I et II de Julliard nécessitant un simple traitement fonctionnel

ORDONNANCE DE SORTIE

• Antalgiques
• ± AINS
• Kinésithérapie :
  • 10 séances pour rééducation de l'épaule (2 à 3/sem) à débuter dès que possible pour disjonction acromio-claviculaire stade 1
  • écharpe antalgique simple pendant 10 j
  • mouvements pendulaires et de la physiothérapie possible dès la sortie
  • J 15 : débuter travail passif + musculation jusqu'à récupération des amplitudes normales

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Stades I et II souvent douloureux pendant 2 à 3 mois
• Reprise du sport entre le 4e et le 6e mois

Bibliographie

• Traumatologie à l'usage de l'urgentiste. Sous la direction de Dominique Saragaglia. Editions Sauramps Médical. 2004
   

Auteur(s) : Jean-Jacques BANIHACHEMI, Dominique SARAGAGLIA