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Maladie de Willebrand

Spécialité : hematologie /

Points importants

• Affection hémorragique génétique la plus fréquente, liée à une anomalie quantitative ou qualitative du Facteur Willebrand à multiple expression clinique
• Le facteur Willebrand a deux fonctions principales :
  • il intervient dans l'hémostase primaire en permettant l'adhésion plaquettaire,
  • il assure le transport et la protection du Facteur VIII et intervient donc de manière indirecte dans la coagulation plasmatique
• Classification en 3 types :
  • déficit quantitatif modéré en Facteur Willebrand (le plus fréquent : 70 à 80 % des patients) ; il est caractérisé par une réduction parallèle de l'activité de l'antigène du Facteur Willebrand et du Facteur VIII
  • variants : anomalie qualitative du facteur Willebrand par rapport à l'antigène et au Facteur VIII, plus grave (hémorragies digestives)
  • rare (fréquence 1/106), caractérisé par une absence quasi complète de facteur Willebrand (représente la forme sévère de la maladie)
• Le taux du facteur Willebrand est physiologiquement plus faible chez les individus de groupe sanguin O, ce qui rend le diagnostic difficile dans les formes frustres
• Dans une même famille, l'intensité de la symptomatologie hémorragique peut différer d'un sujet à l'autre
• Les femmes enceintes bénéficient d'une correction spontanée du déficit quantitatif en cours de grossesse mais sont plus à risque d'hémorragies du post-partum
• La tendance hémorragique s'atténue avec l'âge

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Généraux

• Retentissement d'une hémorragie (malaise, asthénie...)

Spécifiques

• Type 1 : saignements peu abondants : hémorragies cutanéomuqueuses spontanées ou provoquées (ecchymoses, épistaxis, gingivorragie, ménorragie...)
• Type 2 : hémorragies digestives, hématomes sous-cutanés profonds ou intramusculaires, hémarthroses, hémorragies viscérales (type 3 et parfois 2)
• Type 3 : risques neurologiques centraux (hématome intracrânien...) ou périphériques (compression neurologique distale sur hématome musculaire), respiratoires (hématome cou, plancher buccal...) et risques du type 2

CONTEXTE

Terrain

• Familial ou personnel d'ATCD hémorragiques

Traitement usuel

• Aucun en dehors des accidents (traitement parfois disponible au domicile [Octim® spray])

Antécédents

• Hémorragies ayant contribué à l'établissement du diagnostic parfois découverte fortuite en pré-opératoire ou lors d'une extraction dentaire

Facteurs de risque

• Tout élément traumatique mais fréquence des hémorragies spontanées habituellement sans critère de gravité

Circonstances de survenue

• Accident de travail ou de loisir, AVP...

EXAMEN CLINIQUE

Général

• Recherche du retentissement hypovolémique d'une hémorragie

Spécifique

• Examen neurologique complet à la recherche de signes évoquant un processus hémorragique intracrânien ou une compression périphérique d'un hématome musculaire
• Recherche d'un hématome de localisation dangereuse ex : pouvant obstruer la fonction respiratoire (plancher buccal, langue, cou...)
• Examen prudent du squelette à la recherche d'hémarthroses (douloureuses)

EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES

• Hémoglobine capillaire

CIMU

• Tri : 2 à 5

Signes paracliniques

BIOLOGIQUES

• NFS (normale)
• TS allongé (parfois normal chez certains malades)
• TCA allongé si déficit en facteur VIII associé
• Temps de Quick, temps de thrombine et le fibrinogène sont normaux
• Dosage d'activité du facteur Willebrand (appelé activité cofacteur de la ristocétine) diminué dans tous les types de maladie de Willebrand
• Dosages plus spécifiques pour la classification de la maladie

IMAGERIE

• Orientée par les lésions traumatiques, imagerie cérébrale au moindre doute

Diagnostic différentiel

• Sujet normal (formes frustres)
• Hémophilie A
• Déficits des autres facteurs de la voie endogène

Traitement

TRAITEMENT PREHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

• Traitement usuel d'un syndrome hémorragique
• Traitement et prise en charge de l'antalgie (immobilisation des articulations et fractures, glace, traitement médicamenteux : paracétamol, morphine...)
• La plupart des malades en dehors des risques hémorragiques importants (traumatologie, chirurgie) ne justifient pas d'un traitement
• Le traitement spécifique est instauré à l'occasion d'une hémorragie et comprend : desmopressine (Minirin) ou un traitement substitutif
• La desmopressine est le traitement des saignements spontanés ou post-traumatiques mineurs associé à un traitement anti-fibrinolytique (acide tranexamique) en cas d'hémorragie buccale ou ORL
• En cas de traitement par desmopressine : conseiller au patient d'éviter de boire (antidiurétique favorisant la rétention liquidienne)
• Octim® spray endonasal est disponible pour le traitement à domicile des petites hémorragies

Suivi du traitement

• Réalisé sous l'égide du médecin référent dans tous les cas
• Respect d'un délai de 24h pour la desmopressine (reconstitution des réserves de l'organisme)
• En cas d'inefficacité de la desmopressine : instauration d'un traitement substitutif à l'hôpital (prendre contact avec le centre de référence)

MEDICAMENTS

La desmopressine (Minirin)

• 0,3 µg/kg en IVL
• Son utilisation nécessite la réalisation d'un test préalable pour s'assurer de l'efficacité chez les patients (répondeurs ou non)
• C'est le traitement de choix des saignements spontanés, après traumatismes minimes ou chirurgie mineure
• On y associe fréquemment un traitement anti-fibrinolytique (acide tranexamique) en cas d'hémorragie buccale ou ORL
• Une présentation par instillation endonasale est disponible pour le traitement à domicile des petites hémorragies

Le traitement substitutif repose sur la perfusion de concentré purifié de Facteur Willebrand

• Concentré de facteur VIII spécial Willebrand (Innobran Duo®) : contient du Facteur Willebrand et du facteur VIII, à privilégier si le patient présente un déficit en facteur VIII et doit être traité en urgence
• Concentré de facteur Willebrand de très haute pureté (vWF LFB) : ne contient que du Facteur Willebrand
• La posologie dépend :
  • du poids du malade
  • du taux de facteur initial
  • de l'indication thérapeutique (l'injection de 1 unité de Facteur Willebrand augmente le taux plasmatique de 2 %)

Surveillance

CLINIQUE

• Arrêt de l'hémorragie
• Effets secondaires du traitement : desmopressine (bouffées de chaleur, érythème facial, céphalées, nausées, crampes abdominales...)

PARACLINIQUE

• Augmentation du taux plasmatique de facteur de Willebrand

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

• Hospitalisation systématique si étiologie traumatique, hémarthrose ou hémorragie active

CRITERES DE SORTIE

• Pas d'hospitalisation dans les cas d'hémorragies minimes dans les formes frustres : conseils médicaux
• La sortie sera effectuée après autorisation du médecin référent

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

• Contre-indication aux AINS, aux injections intramusculaires, temps de compression si ponction veineuse ou vaccin
• Pratique régulière de sport sans risque (marche, vélo, natation...) et activité professionnelle adaptée
• Kinésithérapie
• Consultation sans délai si douleur articulaire ou saignements non taris par mesure simple (compression binasale...)
• Garder sur soi les documents identificatoires et les présenter immédiatement en cas de consultation
• Contact permanent avec le centre de référence

Bibliographie

• Leroy J, Potron G, Samama M, Guillin M.C, Tobelem G. Hémostase et thrombose - 4e Ed. 1994 - - Joué-les-Tours
• Saimpol J., Arnoux D., Boutière B. Manuel d'Hémostase - 1995 - Elsevier Ed. Paris
   

Auteur(s) : Gaële COMTE